Иммунологическое бесплодие, альтернатива ЛИТам и иммуноглобулинам
Девочки, кому интересно, выкладываю, мнение одного репродуктолога из США по поводу иммунологических проблем бесплодия и их решения. Как сказала мне недавно одна наша гематолог, 30% репродуктивных потерь связаны с тромбофилией, 20%- с ауто-и алло-имунным бесплодием (вот о нем-то и пойдет речь), и только оставшиеся 50% приходятся суммарно на роль недостаточного качества эмбриона или неидеального состояния эндометрия.
Большинство репродуктологов, при разборе причин неудач, в основном фокусируются на вот этих вторых 50%, и усиленно пытаются получить лучшие по качеству яйцеклетки/эмбрионы, либо "нарастить" тонкий эндометрий, либо провести гистероскопию, чтобы посмотреть, как там вообще дела в матке. И мало тех, кто обращает внимание на тромбофилию, а еще меньше тех, кто обращает внимание на имунные факторы. Такая ситуация не только в нашей стране, в Штатах похожая ситуация, и как написал доктор, чьи статьи буду цитировать- очень жаль, что это так, потому что многих проблем и неудач можно было бы избежать, если бы врачи больше обращали внимание и на эту сторону вопроса. Имунные факторы наши врачи чаще всего предлагают корректировать 2 способами- ЛИТы или биовен. Ниже хочу рассказать о третьем способе, который у нас менее распространен, хотя есть хочушки, которые его уже испробовали, это препарат интралипид. (он в 2 раза дешевле ЛИТов, и гоаздо дешевле биовена). Интересно будет тем, у кого, к сожалению, было несколько биохимических Б., потерь Б. на ранних сроках (до 9 нед), у кого есть АФА, СКВ, аутоимунный тиреоидит (гипотиреоз), эндометриоз.
Печальная действительность состоит в том, что во многих программах ЭКО не придается особого значения факторам, которые влияют на имплантацию эмбриона в целом и иммунологическую имплантационную дисфункцию (дальше в тексте ИИД) в частности. Возможно, отсутствие должного внимания, уделяемого оценке этих факторов у ЭКО-пациентов, связано с тем, что для организма человека, ЭКО-неудачи и невынашивание беременности в 4 раза чаще происходят по причине «некомпетентности» эмбриона (т.е. «некачественного» эмбриона), чем по причине дисфункции имплантации. Tаким образом, приемлемая успешность IVF может быть в достаточной мере достигнута, даже несмотря на игнорирование менее распространенных (и более сложных) факторов, таких как ИИД. Но для тех 20% пациентов ЭКО, у которых проблемы связаны с именно с иммунологическим фактором, это приобретает большое значение. Для них эмоциональные, физические и финансовые «американские горки» продолжаются и продолжаются. Часто потерпев неоднократные неудачи ЭКО, многие из них получают совет перейти на донорские яйцеклетки ... только и в этом случае их ожидает провал. Процесс иммунологического принятия имплантирующегося эмбриона маткой матери является одновременно очень сложным и загадочным. В то время, как иммунная система организма обычно идет в атаку на все чужеродные белки (бактерии, вирусы, трансплантаты ), эмбрион, который является производным от белков, пришедших от другого индивида (отцовской спермы), как правило, благополучно имплантируется в слизистую оболочку матки, а затем вырастает в здорового ребенка.Это явление стало принято называть "иммунологической загадкой" беременности. Однако утверждать, что такой сложный процесс никогда не может потерпеть неудачу, было бы неправильно. Что-то может «пойти не так» примерно у 15-20% женщин с репродуктивными потерями. Это может проявляться как отсутствие/неудача имплантации (пациентка думает, что у нее бесплодие), как выкидыш/ невынашивание или, гораздо реже, как плацентарная недостаточность, угроза развития или внутриутробная смерть плода. Все зависит от сроков, характера и тяжести иммунной агрессии. Дальше идет сильно заумный текст, объясняющий этот сложный механизм изнутри, я его порядком сократила, оставив более-менее понятный кусочек (ну может кто и осилит:) Два типа лимфоцитов- а) маточные клетки-киллеры (NK) и б) цитотоксические лимфоциты (дальше в тексте ЦТЛ) играют жизненно важную роль в регуляции нормального процесса имплантации, контролируя проникновение и функционирование трофобласта. Есть 3 разновидности цитокинов , два из которых играть определяющую роль в поддержании имплантации: первыми являются TH-2 цитокины , которые стимулируют рост и расширение трофобласта и способствуют распространению кровеносных сосудов (ангиогенезу). TH-1 цитокины содействуют разрушению (цитолизу) клеток трофобласта, а также содействуют свертыванию крови (прокоагулянтной эффект) .Баланс между TH-1 и TH-2 цитокинами необходим для нормального имплантации и развития плаценты. Чрезмерная активность (доминирования) ТН-1, являющаяся отличительной чертой активации NK-клеток и ЦТЛ, приводит к повреждению трофобласта, имплантационной дисфункции и репродуктивным потерям. Иммунологическая имплантационная дисфункция может быть по своей природе аллоимунной (по причине совпадения материнских и отцовских DQ-альфа генов - те самые HLA) или аутоиммунной (являющейся гораздо более распространенной, и составляющей 85% ИИД). Наиболее часто аутоиммунная имплантационная дисфункция связана с наличием следующих антител:
1)АФА (антифосфолипидные антитела)
2)анти-тиреоидные антитела (АТ-ТПО и АТ-ТГ)
3)антиовариальные антитела.
Часто аутоиммунная ИД встречается у женщин с уже имеющимися аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреоидит (он же тиреоидит Хашимото и субклинический/клинический гипотиреоз), системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит. Одним из реакционных (вторичных) аутоимунных состояний является эндометриоз (!!!) Аутоиммунная имплантационная дисфункция, как правило, сразу же становится фатальным препятствием для имплантации эмбриона и, соответственно, наиболее часто проявляется в виде "необъяснимого" бесплодия и / или "необъяснимых" неудач ЭКО, а не в виде выкидышей. Это происходит потому что активация NK / ЦТЛ произошла до момента имплантации и «корневая система» эмбриона сильно повреждена изначально. Аутоиммунная имплантационная дисфункция поддается коррекции посредством своевременного и адекватно проводимого лечения, селективной иммунотерапии - ЛИТы, ввунтривенные иммуноглобулины или терапия интралипидом. С учетом того, что терапия иммуноглобулинам является дорогостоящей, и имеет достаточное количество возможных побочных эффектов, а ЛИТы запрещены в США, автор предлагает терапию интралипидом, как наиболее безопасную из указанных и наиболее оптимальную по цене. Эффективность этой терапии доказывается проведенными клиническим исследованиями и собственным опытом автора, основанном более чем на 400 клинических случаях. Чтобы понять как влияет терапия иммуноглобулинами/интралипидом, необходимо сначала понять как возникают и действуют клетки-киллеры (вот тут для меня было очень интересное открытие): Так называемые «предшественники" клеток-киллеров (NK) появляются в матке в начале менструального цикла, где, под действием эстрогена, они подвергаются пролиферации. Эти «предшественники» - еще не те NK-клетки, которые влияют на имплантацию. Эта роль осуществляется через их «потомков», то есть, «функциональных киллеров", которые они распространяют под влиянием прогестерона. Это происходит после естественной или индуцированной овуляции, или после гормональной терапии прогестероном. Таким образом, клеткам-«предшественникам» клеток киллеров нужно около 5-7 дней на производство достаточного количества «функциональных киллеров" в месте имплантации чтобы повлиять на готовящуюся имплантацию. Это не случайно, что это совпадает по времени с моментом, когда эмбрион обычно имплантируется в слизистую оболочку матки (эндометрия) (как мы знаем, бластоциста имплантируется обычно на второй день после переноса, т.е. как раз на 7 день от овуляции/ пункции) Ни иммуноглобулины, ни интралипид не способны значительно подавить уже активированные "функциональные клетки-киллеры." Для того чтобы это произошло, интралипид / внутривенный иммуноглобулин должны подавить активность еще "предшественников» NK клеток. Таким образом, интралипид/ иммуноглобулины должны быть введены за несколько дней до овуляции или введения прогестерона (или другими словами, за 14-7 дней до эмбриотрансфера). Т.е. капать иммуноглобулины в день переноса, как это часто происходит, уже поздно! Но, с другой стороны, и капать их в цикле, предшествующем IVF- получается еще рано, исходя из вышесказанного, что клетки-киллеры эволюционируют в течение каждого цикла,т.е. в новом цикле начнут развиваться из "предшественников" новые клетки-киллеры В следующий раз интралипид вводится после того, как хгч начнет показывать рост. Рекомендуемая доза- 100мл 20% интралипида на 400-500 мл хлорида натрия, капельно в течение 3-5 ч.
Оригиналы здесь: http://haveababy.com/fertility-information/ivf-authority/understanding-immunologic-implantation
и вообще на этом сайте очень много подобных статей, в том числе реальных историй успеха после многих неудач, можно найти для себя много чего интересного, также можно задать автору вопросы