Сладж в околоплодных водах

"Присутствие в околоплодных водах свободно плавающих достаточно крупных гиперэхогенных частиц преимущественно вблизи внутреннего зева шейка матки предложили называть «сладжем» [1-3]. «Старо как мир», - возможно подумают часть специалистов, ведь тема про эхогенные включения в амниотической жидкости тысячу раз обсуждалась в книгах по ультразвуковой диагностике и в тематических журналах. Тем не менее совсем недавно в 2011 г. на Мальте на очередном всемирном конгрессе ФМФ один из докладов Роберто Ромеро назывался «что такое СЛАДЖ?». Вместе с тем, до сих пор нет единого мнения об истинной природе элементов этого феномена, хотя большинство врачей ультразвуковой диагностики, особенно те, которые работают в родильных домах и проводят ультразвуковые исследования беременных женщин дородовых отделений, конечно, встречались со «СЛАДЖем». Нормой считается обнаружение в околоплодных водах мелких гиперэхогенных включений в III триместре беременности, а на аппаратах с высокой разрешающей способностью и во IIтриместре [4]. Но когда мы говорим о сладже речь идет о более крупных частицах, обнаруживаемых вблизи внутреннего зева во II триместре беременности. При двигательной активности плода или движениях женщины частицы смещаются, а затем под действием силы тяжести возвращаются обратно. Этот феномен впервые был описан у женщин с угрожающими преждевременными родами с явлениями истмико-цервикальной недостаточности с различной степенью пролабирования плодного пузыря [1]. В нескольких статьях авторы утверждают, что интраамниальный сладж - это независимый фактор риска преждевременных родов, который является результатом восходящей инфекции, то есть микробной инвазии через интактные плодные оболочки. Авторы приводят гистологические доказательства этого факта: под ультразвуковым контролем была произведена аспирация элементов сладжа с последующим их изучением. По результатам исследования осадок состоял на 95% из нейтрофилов, а остальное - эпителиальные клетки с множеством грамположительных кокков. Микробиологический анализ показал, что культура околоплодных вод была позитивна на Streptococcusmutans, Mycoplasmahominis, Aspergillusflavus [3]. J. Kusanovic и соавт. [2] в 2007 г. описали сладж у женщин с отсутствием какой-либо симптоматики. Тем не менее авторы все равно рекомендуют рассматривать этот феномен как независимый фактор риска преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод, проявление микробной инвазии в амниотическую полость и «гистологический» хориоамнионит. Подобная интерпретация предполагает наличие хронической интраамниотической инфекции на доклиническом уровне. Анализ публикаций по этой теме свидетельствует о том, что наиболее часто «сладж» наблюдается у женщин с укорочением шейки матки, что также является подтверждением инфекционного генеза феномена [5, 6]. Внутриматочная инфекция неизбежно приводит в укорочению шейки матки и последующим преждевременным родам. И наоборот - явления истмико-цервикальной недостаточности неинфекционного генеза (гормонального, посттравматического и др.) предрасполагают к возникновению восходящей инфекции. Также описывают частое сочетание сладжа с ретрохориальными гематомами и кровянистыми выделениями из половых путей во время беременности [7]. Появление последних уже само по себе увеличивает риск преждевременного прерывания беременности и в определенном проценте случаев обусловлено инфекционным процессом, что опять свидетельствует в пользу инфекционных причин сладжа. Но есть и другой взгляд на этот феномен. В 2010 г. были опубликованы результаты исследования сладжа у беременных со швом на шейке матки [8]. Существенных различий в неонатальных исходах между двумя группами беременных с серкляжем на шейке матки со сладж-феноменом и без него обнаружено не было, что позволило авторам этой статьи усомниться в инфекционной причине сладжа. По их мнению, истинная причина сладж-феномена до сих пор не совсем. Единственным отличием этого исследования от других было наличие шва. Остается открытым вопрос могут ли благоприятные исходы быть связаны с профилактиктическим действием самого шва, а также с проводимой антибиотикотерапией при проведении серкляжа. Есть и другие публикации о том, что сладж - это сгустки крови, меконий и феномен, связанный с врожденным ихтиозом [9-13]. Но все же преобладающим на сегодня является мнение американских коллег, которые считают сладж-феномен в амниотических водах во II триместре беременности фактором риска преждевременного излития околоплодных вод и/или преждевременных родов вследствие инфекционного процесса. Ультразвуковая картина «СЛАДЖа» типична и обычно и не представляет никаких трудностей в визуализации. Во всех публикациях приводятся аналогичные изображения. В заключении хочется указать на целесообразность отмечать наличие сладж-феномена в протоколе ультразвукового исследования с указанием возможно инфекционных причин этого явления. Это будет поводом для расширенного обследования беременных на инфекции и своевременного назначения необходимой антибактериальной терапии."