Найди 10 отличий
Медицинское"Знаю, но..." или о теории на практике
Подавляющее большинство медицинских работников в провинции Бихар на севере Индии прошли собеседование в рамках научного исследования, посвященного изучению способов снижения детской смертности от диареи и пневмонии - основных причин гибели детей в Индии.
Даже те немногие врачи, которые знали правильные схемы лечения, не применяли их на практике. Результаты этого исследования были опубликованы 16 февраля 2015 года в интернет-версии журнала JAMA Pediatrics.
Многие врачи не знали о необходимости использования пероральных регидратационных растворов (ПРР), назначали антибиотики для лечения диареи, а также стероидные препараты и антигистаминные препараты для лечения пневмонии, сообщают авторы исследования.
Ученые также попытались изучить феномен "знаю, но" - ситуацию, когда практикующие медицинские работники не применяют на практике теоретические знания, которыми они обладают.
"Наши результаты показывают, что разрыв между теоретическими знаниями и практическими назначениями - слишком велик, и само по себе проведение дополнительных обучающих курсов - не будет иметь результата. Мы должны понять, какие факторы заставляют врачей отклоняться от современных правил диагностики и лечения", - говорит ведущий автор исследования Dr. Manoj Mohanan.
Диарея и пневмония являются причиной двух миллионов смертей в детском возрасте, и 24% смертей среди детей в возрасте 1-4 лет во всем мире. В сельской провинции Бихар медицинская помощь оказывается, преимущественно, малообученным медицинским персоналом с ограниченным уровнем медицинских знаний и низкой производительностью труда - отмечают исследователи.
Доктор Mohanan и его команда взяли интервью у 340 медицинских работников в Бихаре с целью выяснения уровня их медицинских знаний, а также качества лечения диареи и пневмонии у детей. Интервью проходило по стандартной схеме, с использованием гипотетических клинических ситуаций, и проводилось специально подготовленными интервьюерами.
Теоретическая подготовка врачей ("знаю")
Для оценки качества теоретической подготовки врача, авторы исследования использовали стандартизованный метод с привлечением обученного человека, выполняющего роль "отца пациента". В данном случае, этот человек играл роль отца, пришедшего на прием к врачу без предварительного телефонного согласования с ним, и без больного ребенка - чтобы узнать, как лечить ребенка, и получить в больнице необходимые для этого лекарственные препараты. Такой подход был выбран еще и потому, что практика назначения лечения без осмотра ребенка, только со слов родителя - является нередкой в сельских районах Индии.
Исследователи обнаружили, что у 272 (80%) практикующих сельских врачей не было диплома о полном окончании курса медицинского образования. При разговоре с отцом, врачи задавали, в среднем, три дополнительных вопроса при диарее и только один дополнительный вопрос при пневмонии, после чего сразу принимали решение о лечебной тактике и выписывали свои назначения.
Почти три четверти врачей (74,5%) не задавали основные вопросы, которые могли бы определить тяжесть диареи: о частоте и объеме мочеиспусканий, объеме потребляемой жидкости и уровне физической и психической активности ребенка.
Подавляющее большинство врачей (86,8%) не задавали вопрос о наличии крови в стуле, что лишало их возможности хотя бы приблизительно отличить вирусную диарею от дизентерии. Только 3,5% врачей рекомендовали ПРР + препараты цинка - являющиеся в настоящее время золотым стандартом лечения диареи у детей, и только 20,9% врачей назначали хотя бы какие-нибудь ПРР. Самыми частыми назначениями врачей были антибиотики и стероиды.
Хотя большинство врачей (59%) смогли верно поставить диагноз пневмонии по анамнезу, полученному от "отца", менее четверти задавали вопрос о степени учащения дыхания - которая является важнейшим показателем тяжести дыхательной недостаточности.
Лишь 8,8% врачей назначили оптимальный антибиотик при пневмонии, но 43,8% назначили антибиотик в сочетании с поливитаминами и потенциально вредными стероидами или анти-аллергическими препаратами.
Практические подходы ("..,но")
Практическое поведение врачей оценивалось по технике "стандартизированного пациента". В случае, когда к врачу все же "приводили" самого ребенка, гипотетический стандартный пациент получал адекватное лечение лишь в 13% случаях пневмонии, но не получал его ни в одном из случаев диареи. Одной из главных причин этого являлась недостаточная осведомленность врача о тяжести заболевания пациента (степени обезвоживания и тяжести дыхательной недостаточности).
Коэффициент "знаю, но" был заметно больше при диарее, по сравнению с пневмонией. ПРР назначались заочно гораздо чаще, чем при очном визите (72,4% против 17,4%), вместо этого при визите стандартного пациента гораздо чаще назначались потенциально опасные при диарее лекарства (71,9% против 20,9% соответственно).
Врачи с неоконченным медицинским образованием назначали потенциально опасные лекарства от диареи заметно чаще, чем врачи с полным медицинским образованием: при диарее в 5,1 раз выше, при пневмонии в 2,19 раз выше.
"Несмотря на то, что квалифицированные медицинские работники приносят меньше вреда пациентам детского возраста, чем их неквалифицированные коллеги, преобладающее большинство медицинских работников в сельской местности Индии является неквалифицированными", - отмечают исследователи.
"Понимание факторов, которые приводят к столь выраженному коэффициенту "знаю, но" имеет решающее значение для снижения предотвратимой детской смертности из-за диареи," - продолжают они.
"К сожалению, на данный момент я не увидел там никакой возможности преодолеть этот разрыв", - сказал доктор Mohanan. "Необходимо сочетание государственной стимуляции, информированности врачей и строгого контроля качества проводимого лечения, для того чтобы достигнуть снижения уровня детской смертности, который особенно велик в сельских районах Индии", - заключил он.
Это исследование [1] было проведено на средства Фонда Билла и Мелинды Гейтс.
