Рак яичников.

http://radiomed.ru/forum/uzi-v-ghiniekologhii?page=2

Рак яичников.

"Определение характера опухолей яичников является одним из наиболее сложных аспектов применения ультразвука в гинекологии…"

Б. И. Зыкин

Рак яичников (РЯ), не являясь самым распространенным онкологическим заболеванием, остается одним из самых смертельных (здесь и далее под определением РЯ мы подразумеваем все злокачественные опухоли яичников). В России средний показатель 5-ти летней выживаемости больных РЯ не превышает 20-28%, в США - 39%, что тоже мало. [1]. Причина, по точному определению И.Д. Нечаевой, заключается в том, что раннее выявление остается скорее исключением, чем правилом [2]. Ученые непрерывно ищут ключи раннего выявления онкопатологии. Ультразвуковая диагностика очень быстро стала рассматриваться в качестве одного из таких ключей. Ниже мы постараемся шаг за шагом рассмотреть основные, разработанные и предлагаемые нами к использованию, эхографические, допплерографические, и допплерометрические критерии дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований яичников.

Форма, контур, размеры. Ряд авторов [3-4] предлагают использовать в качестве критериев малигнизации новообразований яичников неправильную форму, неровный контур, большие размеры. Однако в наших исследованиях не удалось обнаружить достоверных отличий между доброкачественными и злокачественными опухолями яичников (ДО и ЗО) по этим признакам. Неправильную форму имели 33.3% доброкачественных опухолей яичников (ДО) и 67.2% злокачественных опухолей (ЗО) (Р>0.05); неровный контур 49.4% ДО и 86% ЗО (Р>0.05). Средний объем ДО составил 400 см3, в то время как ЗО - 650 см3 (Р>0.05). Таким образом, признавая имеющуюся тенденцию, мы не рекомендуем считать эти критерии надежными.

Внутренняя эхоструктура опухоли яичника. По мнению многих авторов, эхокартина простой кисты позволяет с уверенностью сделать вывод об отсутствии малигнизации [5-7]. Отдельную, и достаточно актуальную проблему, составляют "простые" кисты в постменопаузе, встречаясь у 6-17% асимптомных обследованных. Хорошо известно, что риск заболеваемости раком яичников в постменопаузе существенно возрастает. Ряд авторов рекомендуют включать в группу кист в постменопаузе образования диаметром менее 3 см. Мы также придерживаемся этой точки зрения. [8]

Очень существенными представляются данные Conway и соавт. [9] о результатах оперативного лечения 18 пациенток с персистирующими в течение 1-5 лет кистами: серозная цистаденома - 67%, цистаденофиброма - 6%, дермоид - 6%, фибротекома - 6%, аденофиброма - 6%, нормальный яичник - 12%. При этом хотя и обращает внимание отсутствие рака среди простых кист, не может не насторожить тот факт, что 88% длительно персистирующих в постменопаузе (1-5 лет) простых кист оказались истинными опухолями яичников. В свете вышеизложенного достаточно любопытным выглядит сообщение авторов о наличии диффузного слабовыраженного эхо в 19% ретенционных (неэндометриоидных) кист яичников.

Мы также не обнаружили ни одной злокачественной опухоли яичника, имевшей эхокартину простой кисты (рис. 1). Вместе с тем 17.3% доброкачественных новообразований яичников имели данный тип эхоструктуры.

Рисунок 1Эхонегативный и преимущественно эхонегативный тип структуры

• Доброкачественные опухоли - 17%
• Злокачественные опухоли - 0%

Вместе с тем некоторые авторы упорно настаивают, что эхокартина простой кисты - одна из масок рака яичников. По данным Osmers [10], при проспективном исследовании (1987-1993) 1072 женщин в пременопаузе и 493 женщин в постменопаузе, 0.8% простых кист яичников в пременопаузе оказались злокачественными. Риск малигнизации возрастал с увеличением размера кисты и возрастом женщины, повышаясь в 10 раз в постменопаузе по сравнению с пременопаузой. Автор также приходит к выводу, что ни определение биохимических онкомаркеров, ни результаты цитологии не следует считать приемлемыми для дооперационной диагностики. Дальнейшие исследования, проведенные Osmers и соавт (1996-1998) [11-12], показали, что среди 378 новообразований, обнаруженных в постменопаузе, функциональные кисты занимали 6,3%, ретенционные кисты - 17,5%, доброкачественные опухоли - 39,4%, рак яичников - 39,4%. Авторы особо подчеркивают, что эхокартину простой кисты имели 35,7% образований, обнаруженных в постменопаузе, и при этом каждая 10-я "простая киста" (9,6%) оказалась раком яичников. Авторы считают, что визуализация эхокартины "простой кисты" в постменопаузе абсолютно не исключает злокачественную патологию.

Уважая точку зрения этих авторитетных ученых, мы все же рассматриваем эхонегативную структуру в качестве абсолютно надежного критерия доброкачественности. Вместе с тем не будем забывать, что простая киста - не рак, но весьма вероятно, истинная опухоль, которая в будущем может стать раком.

Преимущественно эхонегативное новообразование с линейными включениями. По нашим данным, среди преимущественно эхонегативных ЗО оказалось достоверно больше новообразований с большим количеством внутренних линейных включений (>5) по сравнению с ДО (50% и 16% соответственно). В связи с этим мы считаем возможным использовать этот признак в качестве критерия малигнизации с прогностической ценностью положительного результата 87% (рис. 2-3).

Рисунок 2Преимущественно эхонегативные опухоли с линейными включениями
ДО - единичные перегородкиРисунок 3Преимущественно эхонегативные опухоли с линейными включениями
ЗО - множественные перегородки

Также была обнаружена тенденция к утолщению перегородок в злокачественных опухолях, однако отличия не были достоверными. Прогностическая ценность положительного результата этого критерия малигнизации оказалась равной 67%, что мы расцениваем как относительно невысокий показатель (рис. 4-5).

Рисунок 4Толщина линейных включений (перегородок)
Доброкачественные опухоли - <= 3 ммРисунок 5Толщина линейных включений (перегородок)
Злокачественные опухоли - > 3 мм

Преимущественно эхонегативное новообразование с нелинейными включениями. Мы не обнаружили доброкачественных новообразований с большим количеством нелинейных включений, и наоборот, в злокачественных опухолях весьма часто встречалось большое количество включений (>4). Этот признак можно использовать в качестве диагностического критерия (рис. 6-7).

Рисунок 6Количество нелинейных (папиллярных) включений
Доброкачественные опухоли - < 5Рисунок 7Количество нелинейных (папиллярных) включений
Злокачественные опухоли - >=5 (P<0.05)

Достоверных отличий между ДО и ЗО по размерам нелинейных включений нами не было получено, при наличии тенденции у увеличению нелинейных включений в ЗО (рис. 8-9).

Рисунок 8Размеры нелинейных (папиллярных) включений
Доброкачественные опухоли - < 6 ммРисунок 9Размеры нелинейных (папиллярных) включений
Злокачественные опухоли - >= 6 мм (P>0.05)

Проведенный нами анализ типов эхоструктуры образований малого таза позволил выделить эхографические типы опухолей яичников, в меньшей или большей степени ассоциирующиеся с малигнизацией. Так однородные изоэхогенные, гипоэхогенные и гиперэхогенные образования в меньшей степени ассоциировались со злокачественным процессом (рис. 10-12).

Другие типы эхоструктуры, в меньшей степени ассоциирующиеся с малигнизацией:



Гипер- гипо- изоэхогенный однородный типыРисунок 10Рисунок 11Рисунок 12

Вместе с мы обнаружили достоверное преобладание преимущественно эхопозитивного типа с гипоэхогенными, изоэхогенными и гиперэхогенными включениями, а также смешанного типа среди злокачественных новообразований (рис. 13-28). В связи с этим мы сочли возможным рассматривать этот тип эхоструктуры в качестве критерия злокачественности новообразований яичников с прогностической ценностью положительного результата 86%.

Другие типы эхоструктуры, в большей степени ассоциирующиеся с малигнизацией:
преимущественно эхопозитивные с включениями и смешанный типыРисунок 13Рисунок 14Рисунок 15Рисунок 16Рисунок 17Рисунок 18Рисунок 19Рисунок 20Рисунок 21Рак яичников с прорастанием в прямую кишкуРисунок 22Рак яичникаРисунок 23Рак яичникаРисунок 24Рак яичникаРисунок 25Рак яичникаРисунок 26Муцинозная цистаденокарциномаРисунок 27

1. Рак яичников
2. матка
3. асцит

Рисунок 28Двусторонний рак яичников

Предлагаемые критерии, по нашим данным, оказались достаточно информативными и при диагностике III-IV стадии рака яичников (рис. 29-39), а также при выявлении рецидивов заболевания (рис. 40-46).

Рисунок 29Карциноматоз брюшиныРисунок 30Первичный рак яичников - карциноматоз брюшиныРисунок 31Карциноматоз брюшины (стрелка)Рисунок 32Карциноматоз брюшины (1)Рисунок 33Метастаз рака яичников в брюшную полостьРисунок 34Метастаз рака яичников в брюшной полостиРисунок 35Карциноматоз брыжейки при раке яичниковРисунок 36Рак яичников - метастаз в печениРисунок 37Метастаз рака яичника в печениРисунок 38Метастаз рака яичников в брюшную полостьРисунок 39Метастаз рака яичников
при допплерографии не выявляется кровоток после курса лучевой терапииРисунок 40Рецидив рака яичников
Культя шейки матки (1)Рисунок 41Рецидив рака яичников (1)
культя шейки матки (2)Рисунок 42Рецидив рака яичников (1)
культя шейки матки (2)Рисунок 43Рак яичников - рецидив, вовлечение в злокачественный процесс кишечникаРисунок 44Рецидив рака яичников - асцитРисунок 45Рецидив рака яичников.
Асцит, спайки в брюшной полости.Рисунок 46Рецидив рака яичников

Комплексное использование эхографических критериев малигнизации дает, по нашим данным, точность диагностики рака яичников порядка 80%. Это неплохо, однако мы не считаем этот показатель достаточно высоким.

Использование допплерографии позволило добиться существенного увеличения точности дифференциации доброкачественных и злокачественных новообразований яичников. Основа метода заключается в том, что для злокачественного роста характерен феномен неоваскуляризации, при котором опухоль сама индуцирует рост своих капилляров, а последние способствуют ее росту. Существенной особенностью новообразованных злокачественных сосудов является недостаток гладкомышечной ткани, и соответственно, низкая резистентность стенок. Другая особенность - это множественные шунты, способствующие высокой скорости внутриопухолевого кровотока. Вместе с тем, морфология и, соответственно, физиология сосудов в доброкачественных опухолях приближается к нормальным. Именно благодаря этой разнице и становится возможным дифференциальный диагноз "добра и зла" в опухолях яичников при допплерографии [13].

Какие допплеровские критерии можно считать наиболее эффективными? При цветовой допплерографии цветовые локусы были обнаружены нами в 47% доброкачественных и 95% злокачественных опухолей. При этом обращали внимание немногочисленные сосуды в доброкачественных и множественные, хаотично расположенные сосуды в злокачественных опухолях (рис. 47-57).

Рисунок 47Визуализация внутриопухолевого кровотока в режиме цветовой допплерографии
Доброкачественные опухоли - 47%, единичные «регулярные» сосудыРисунок 48Визуализация внутриопухолевого кровотока в режиме цветовой допплерографии
Злокачественные опухоли - 95%, множественные «иррегулярные» сосудыРисунок 49Цистаденома - допплерографияРисунок 50Рак яичников - неоваскуляризацияРисунок 51Первичный рак яичника (1)
патологическая неоваскуляризация (2)Рисунок 52Визуализация внутриопухолевого кровотока
в режиме энергетической допплерографии
Доброкачественные опухоли - 86%Рисунок 52bВизуализация внутриопухолевого кровотока
в режиме энергетической допплерографии
Злокачественные опухоли - 98%
эффект сосудистого дерева (blush)Рисунок 53Визуализация внутриопухолевого кровотока в режиме энергетической допплерографииРисунок 54Рак яичников - неоваскуляризацияРисунок 55Рак яичников - неоваскуляризацияРисунок 56Рак яичников - неоваскуляризацияРисунок 57Рак яичников - неоваскуляризация

Однако очевидно предположить, что если при цветовой допплерографии внутриопухолевый кровоток не визуализируется, то либо в опухоли отсутствует неоваскуляризация, либо прибор недостаточно чувствителен. Это мнение блестяще подтвердила энергетическая допплерография, позволившая визуализировать внутриопухолевые сосуды уже в большинстве доброкачественных (86%) и практически во всех злокачественных опухолях (98%). На этом основании мы делаем вывод о том, в современных условиях визуализация кровотока сама по себе еще не может служить достоверным критерием малигнизации, а в первую очередь необходима для поиска сосуда с дальнейшей допплерометрией.

Самыми популярными являются четыре допплерометрических показателя внутриопухолевого артериального кровотока. Это: индекс резистентности, по нашим данным ИР в ДО составил 0,53, а в ЗО - 0,35 (P<0.001) (рис. 58-66).

Рисунок 58Муцинозная цистаденома триплексная допплерографияРисунок 59Цистаденома - триплексРисунок 60Муцинозная цистаденома - допплерографияРисунок 61Цистаденома - триплексРисунок 62Индекс резистентности внутриопухолевого артериального кровотока (ИР)
Доброкачественные опухоли - 0,53
Злокачественные опухоли - 0,35Рисунок 63Рак яичника - триплекс (ИР=0.39)Рисунок 64Рак яичников - триплекс (ИР=0.2)Рисунок 65Рак яичников - ИР 0.35Рисунок 66Рак яичников - ИР=0.39

Пульсационный индекс. ПИ в ДО составил 0,86, а в ЗО - 0,49 (P<0.01). Максимальная скорость артериального кровотока. Средний показатель в доброкачественных опухолях составил 14 см/с, а в злокачественных - 30 см/с (P<0.001) (рис. 67-69).

Рисунок 67Максимальная скорость внутриопухолевого артериального кровотока (МАС)
Доброкачественные опухоли - 14 см/с
Злокачественные опухоли - 30 см/сРисунок 68Цистаденокарцинома - МАС 30 см/с (в то время как эхоструктура не типична для малигнизации)Рисунок 69Рак яичников - МАС=50 см/с; МВС=27 см/с

Средняя (или усредненная по времени) скорость артериального кровотока (САС). Средний показатель в ДО составил 8,6 см/с, а в ЗО - 19,4 см/с (P<0.001). Вместе с тем обнаружено частичное совпадение значений показателей резистентности в доброкачественных и злокачественных опухолях яичников. Это заставляет критически оценивать самостоятельное диагностическое использование показателей периферического сосудистого сопротивления внутриопухолевого кровотока.

Максимальная скорость венозного кровотока в опухоли. Средний показатель максимальной венозной скорости (МВС) составил в доброкачественных опухолях 3,5 см/с, а в злокачественных - почти 9 см/с (P<0.001) (рис. 70-73). Вместе с тем и тут не обошлось без частичных совпадений.

Рисунок 70Максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока (МСВ)
Доброкачественные опухоли - 3,5 см/с
Злокачественные опухоли - 8,6 см/сРисунок 71Муцинозная цистаденокарцинома - МВС 7 см/сРисунок 72Рак яичника - высокая МВС (8 см/с)Рисунок 73Рак яичников - ИР 0.36; МВС 12 см/с

Допплерометрия может эффективно помочь и в уточнении диагноза метастазов при раке яичников (рис. 74-77)

Рисунок 74Допплерография в диагностике метастазов рака яичников
Внутрибрюшинные метастазы (ИР = 0.44)Рисунок 75Карциноматоз брюшины - неоваскуляризацияРисунок 76Первичный рак яичников - неоваскуляризация карциноматоза брюшиныРисунок 77Увеличенный паракавальный лимфоузел

Мы очень серьезно оцениваем роль метода и в выявлении рецидивов рака яичников после комплексного лечения, который позволяет различать рецидивы от инфильтратов неопухолевой этиологии. В большинстве рецидивов удалось обнаружить кровоток с высокой скоростью и низкой резистентностью кровотока (рис. 78- 80).

Рисунок 78Допплерография в диагностике рецидивов рака яичников
Множественные сосуды - 88%
ИР <=0.44 - 90%
МАС >=19.0 см/с - 86%Рисунок 79Допплерография в диагностике рецидивов рака яичников
Множественные сосуды - 88%
ИР <=0.44 - 90%
МАС >=19.0 см/с - 86%Рисунок 80Рецидив рака яичников
неоваскуляризация (1)
кишечник (2)

Разработанные допплерографические критерии малигнизации могут использоваться и при диагностике опухолей Крукенберга (рис. 81).

Рисунок 81Опухоль Крукенберга
(эхоструктура; неоваскуляризация)

Наиболее эффективное использование допплерографии для дифференциальной диагностики ДО и ЗО возможно при помощи разработанного нами мультилокусного анализа внутриопухолевого кровотока с выделением различных типов цветовых локусов. Показатель МАС для дифференциальной диагностики нужно оценивать только в артериальном локусе с максимальной скоростью в опухоли; показатель ИР в артериальном локусе с минимальным индексом резистентности в опухоли; показатель МВС в венозном локусе с максимальной скоростью в опухоли. В сосуде с высокой МАС, как правило, определяется высокий ИР, и наоборот, для сосуда с низким ИР типична и низкая МАС. Мы назвали выявленную особенность "доминированием одного патологического признака в одном сосуде". Мы встречали артериальные сосуды в опухолях 2-й группы, в которых определялась и высокая МАС и низкий ИР, однако это было лишь в немногочисленных случаях. Пренебрежение вышеназванными правилами легко приведет к диагностической ошибке и незаслуженной недооценке метода (рис. 82-84).

Рисунок 82Рисунок 83Рисунок 84

С целью использования допплерометрических показателей внутриопухолевого кровотока для дифференциальной диагностики опухолей яичников мы разработали пороговые значения показателей. Это: МАС 19.0 см/с; САС 11.0 см/с; МВС 5.0 см/с; ПИмин 0.67; ИРмин 0.44. При относительно невысокой диагностической точности пороговых значений отдельных допплерометрических показателей, наибольшую точность дало их сочетание (сочетание означает, что предположение о малигнизации высказывается при наличии хотя бы одного из 5-ти пороговых значений, вне зависимости от того, каковы величины других допплерометрических параметров). При этом точность диагностики достигает 91-94%.

На основании вышеперечисленных критериев нами также разработана шкала балльной оценки опухолей яичников (рис. 85-87).

Рисунок 85Рисунок 86Рисунок 87Рисунок 88

Результаты наших исследований, посвященных указанной проблеме, подробно изложены в ряде публикаций [14-24]. Ниже мы суммируем основные из них.

• При цветовой допплерографии злокачественное образование яичника от доброкачественного отличает: большее количество сосудов в опухоли; преимущественно центральное расположение зон васкуляризации в образовании; наличие множественных цветовых локусов в перегородках и солидных папиллярных разрастаниях опухоли.
• В целом для доброкачественных опухолей яичников характерны низкая скорость и высокая резистентность артериального внутриопухолевого кровотока, а для злокачественных - высокая скорость и низкая резистентность.
• В новообразованиях яичников важной особенностью внутриопухолевого кровотока является монотонность значений допплерометрических показателей в доброкачественных опухолях (допплерометрический мономорфизм) и значительная вариабельность этих показателей в злокачественных опухолях (допплерометрический полиморфизм).
• Для доброкачественных новообразований не характерно достоверное изменение допплерометрических показателей в зависимости от возраста больных, гистотипов и размеров опухолей, а также локализации внутриопухолевых цветовых локусов.
• Для доброкачественных новообразований характерно повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока при гнойно-некротическом воспалении, что может быть причиной ложноположительных результатов при диагностике рака яичников.
• Для злокачественных новообразованиях не характерно достоверное изменение допплерометрических показателей в зависимости от возраста больных и гистотипов опухолей.
• Для злокачественных новообразований характерно увеличение скорости артериального и венозного кровотока, а также снижение резистентности артериального кровотока с увеличением размеров опухолей;
• Для злокачественных новообразований характерно снижение резистентности артериального кровотока от периферии к центру опухоли;
• Для злокачественных новообразований характерно снижение скорости артериального и венозного кровотока, а также понижение резистентности артериального кровотока с возрастанием стадии онкопроцесса;
• Для злокачественных новообразований характерно увеличение скорости и снижение резистентности артериального кровотока с уменьшением степени дифференцированности;
• Для злокачественных новообразований характерна более высокая максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока по сравнению с доброкачественными новообразованиями
• Для эффективной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников оптимально сочетанное использование разработанных пороговых значений МССА 19.0 см/с и (или) ИРмин. 0.44 и (или) МСВК 5.0 см/с (точность 93.8%).
• " Отсутствие внутриопухолевого кровотока позволяет