Опухлевидные процессы яичников.
УЗИ / ULSОпухлевидные процессы яичников.
К опухолевидным процессам яичников, согласно классификации ВОЗ [1], относятся:
- Лютеома беременности.
- Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.
- Массивный отек яичника.
- Единичная фолликулярная киста и киста желтого тела.
- Множественные фолликулярные кисты (поликистозные яичники).
- Множественные лютеинизированные фолликулярные кисты и/или желтые тела.
- Эндометриоз.
- Поверхностные эпителиальные кисты.
- Простые кисты.
- Воспалительные процессы.
- Параовариальные кисты.
Из перечисленных состояний 2, 5, и 6 были описаны в разделе, посвященном нарушениям овуляции, 7 - в разделе, посвященном эндометриозу, 10 - в разделе, посвященном воспалительным процессам органов малого таза, 1, 3, 8, 9 нами не будут рассматриваться, поскольку имеют малое клиническое значение [1]. Важнейшей особенностью опухолевидных процессов яичников является отсутствие в них истинного бластоматозного роста [2].
Фолликулярные кисты
Фолликулярные кисты и кисты желтого тела относятся к функциональным опухолевидным образованиям яичников. Их важнейшим отличием от других опухолевидных процессов является транзиторный характер существования [3]. К образованию фолликулярных кист (ФК) ведет персистенция неразорвавшегося доминантного фолликула, в полости которого скапливается фолликулярная жидкость. Максимальный диаметр, как правило, не превышает 10 см. Стенка кисты содержит гранулезные и тека-клетки, которые через 2-3 месяца слущиваются и подвергаются процессу гиалинизации. ФК обычно исчезают в течение 2-4 месяцев за счет резорбции их содержимого. Спавшиеся стенки кисты облитерируются, превращаясь в гиалиновые атретические тела [4-5]. Поскольку ФК подвергается резорбции и атрезии за 1-3 месяца, соответственно запаздывает и спад уровня ее гормонов, вызывающий менструацию. Это - причина "выпадения" менструации при фолликулярных кистах.
Эхографическая картина фолликулярных кист характеризуется визуализацией одностороннего (редко двустороннего) правильной округлой или овальной формы тонкостенного образования, располагающегося в основном сбоку или кзади от матки. Внутренняя поверхность кист всегда ровная, строение - эхонегативное. Дистальней кисты всегда определяется эффект акустического усиления (рис. 1-2). Размеры кист колеблются от 3 до 10 см, но редко бывают более 6-7 см в диаметре [6-11]. Вдоль наружной части стенки кисты часто удается визуализировать нормальную ткань яичника, как бы растянутого на кисте (рис. 1).
Рисунок 1Фолликулярная кистаРисунок 2Фолликулярная киста
Для допплерографической картины ФК типичен бедный рисунок (рис. 20), а полученные нами количественные показатели (МАС 12.4 9.8; ИР 0.51 0.02) напоминают интраовариальный кровоток в среднюю и позднюю фолликулярную фазу менструального цикла [12]. Приведенные данные в целом согласуются с результатами других исследователей [13-15].
Рисунок 20Функциональные кисты - допплерография
Относительно бедный сосудистый рисунок
МАС 4-18 см/с
ИР 0,5-0,58
Окончательный ультразвуковой диагноз ФК может быть поставлен только после ее исчезновения в процессе динамического наблюдения на протяжении 3-х менструальных циклов. В перименопаузе наблюдение может продлено до 4-х менструальных циклов ввиду своеобразной "замедленности" эндокринно-обменных процессов, характерных для этого возрастного периода.
Кисты желтого тела
Кисты желтого тела (КЖТ) по строению сходны с желтым телом и возникают после овуляции [5], образуясь вследствие нарушений кровообращения и лимфооттока в желтом теле, приводящих к скоплению жидкости в просвете последнего. КЖТ обычно не превышают 7-8 см. в диаметре, имеют толстые стенки и геморрагическое или серозно-геморрагическое содержимое. Обратное развитие КЖТ до полного исчезновения продолжается 2-3 месяца. КЖТ следует отличать от кистозных желтых тел, диаметр которых не превышает 3 см [8]. Так как менструальный цикл при КЖТ остается двухфазным, его регулярность обычно не нарушается.
В.Н. Демидов и соавт. [16] выделяют 3 эхографических варианта строения КЖТ: у 57.1% определялось мелкосетчатое и среднесетчатое строение средней эхогенности, причем в 2/3 случаев эти структуры занимали всю или большую часть кисты, а в 1/3 случаев менее трети кисты, всегда располагаясь пристеночно; у 11.2% визуализировалось однородное и анэхогенное содержимое в сочетании с множественными или единичными нежными, полными или неполными неправильной формы перегородками; у 31.6% в полости кисты определялись включения высокой эхогенности (авторы интерпретировали их как сгустки крови), имевшие неправильную форму, либо форму булавы или веретена. Чаще эти образования имели диаметр 1-1.5 см и пристеночную локализацию.
Okai и соавт. [17] в 21% обнаружили диффузное эхогенное внутреннее строение КЖТ, представляющее собой отражение от сгустков крови, в 38% - смешанное, с четким отграничением солидной части, в 13% - гиперэхогенное, губчато-подобное или сетчатое , в 29% - неопределенное (смешанное) строение.
Таким образом, КЖТ, в отличие от ФК, могут иметь чрезвычайно полиморфную эхоструктуру, что хорошо видно на представленных нами эхограммах 16-ти КЖТ (рис. 3-19)
Рисунок 3Киста желтого телаРисунок 4Фолликулярная кистаРисунок 5Киста желтого телаРисунок 6Киста желтого телаРисунок 7Киста желтого телаРисунок 8Киста желтого телаРисунок 9Киста желтого телаРисунок 10Киста желтого телаРисунок 11Киста желтого телаРисунок 12Киста желтого телаРисунок 13Киста желтого телаРисунок 14Киста желтого телаРисунок 15Киста желтого телаРисунок 16Киста желтого телаРисунок 17Киста желтого телаРисунок 18Киста желтого телаРисунок 19Двусторонние кисты желтого тела
Важно отметить, что в ряде случаев кисты желтого тела могут представляться в виде тонкостенных однокамерных образований с эхонегативной внутренней структурой [8]. Именно так может выглядеть эхоструктура гравидарной КЖТ (рис. 22). Этот визуальный полиморфизм нередко является причиной ложноположительных диагнозов опухолей яичников, эндометриоидных кист, воспалительных тубоовариальных образований, внематочной беременности, а также дегенеративно измененных миоматозных узлов [8].
Рисунок 22Гравидарная киста желтого тела
Наш опыт позволил предложить следующий прием, позволяющий помочь в дифференциации КЖТ от папиллярной цистаденомы. При легких (осторожных!) толчкообразных движениях трансвагинальным датчиком кровяные тромбы и нити фибрина в КЖТ достаточно легко смещаются, как бы "подрагивая", или совершая маятникообразные движения, в то время как папиллярные разрастания и перегородки в цистаденомах обычно остаются неподвижными.
Цветовая допплерография существенно помогает в дифференциации КЖТ и вышеперечисленных образований, поскольку внутренние "перегородки и структуры", представляющее собой организованные сгустки крови и нити фибрина, лишены сосудов и не должны иметь цветовые локусы. Вместе с тем по периферии КЖТ наблюдается выраженная физиологическая неоваскуляризация. (рис. 21). В отличие от ФК, кровоток в стенке КЖТ характеризуется относительно высокой МАС (24.2 17.4) и достаточно низким ИР (0.43 0.2) [12].
Рисунок 21Кисты желтого тела:
Заметное усиление васкуляризации
МАС 11-42 см/с
ИР 0,0,32-0,46
Параовариальные кисты
Параовариальные кисты (ПК) являются опухолевидными образованиями перитубарной области, возникающими из зачатков персистирующих эмбриональных структур надьяичникового придатка (мезонефральный проток, опоофорон, параофорон, целомический эпителий. Стенка параовариальной кисты тонкая, с тонкими множественными сосудами, исходящими из брыжейки маточной трубы. Содержимое кисты серозное и однородное. Яичник обычно располагается у задненижнего полюса параовариальной кисты [18]. По размерам кисты могут быть как маленькими (1-2 см), так и очень большими, занимающих всю брюшную полость. ПК, не являющаяся собственно овариальным образованием, эхографически практически неотличима от ретенционных кист яичников, однако четким дифференциально-диагностическим признаком является возможность визуализации интактного яичника, примыкающего к поверхности ПК (рис. 23-25). Korbin и соавт. [19] описывают 14 случаев так называемых параовариальных цистаденом, 3 из которых выглядели простыми кистами, а в 11 наблюдались солидные включения. Мы наблюдали три случая параовариальных папиллярных цистаденом (рис. 26). По нашим данным, при цветовой допплерографии кровоток в стенках ПК определялся в виде единичных цветовых локусов с низкой скоростью (МАС 8.3+-3,2) и высокой резистентностью (ИР 0.63+-0.2) кровотока.
Рисунок 23Параовариальная киста
«Классическая» эхокартинаРисунок 24Параовариальная киста
Параовариальная киста и поликистоз яичниковРисунок 25Параовариальная киста
Параовариальная киста в постменопаузе (5 лет)Рисунок 26Параовариальная цистаденома
- Правый яичник
- Параовариальная цистаденома
- Пристеночное папиллярное включение