Неосложненные формы отита можно лечить без антибиотиков!

Журнал Lancet сообщает, что 50% детей с острым средним отитом можно безопасно лечить без антибиотиков. Антибиотики необходимо применять в качестве резервного средства терапии в основном при выделениях из уха (21% от общего числа детей со средним отитом) и у детей младше 2 лет с двусторонней инфекцией (20% детей).

У детей с отореей боль и/или лихорадка при антибиотикотерапии на 3-7-й день начала лечения отмечались в 24% случаев, а без применения антибиотиков - в 60%, при этом относительный риск (ОР) составил 0,52 (95% доверительный интервал [ДИ]: 0,37-0,73). Среди детей младше 2 лет с двусторонним средним отитом указанные симптомы на 3-7-й день терапии отмечались у 30%, а в группе не принимавших антибиотики - у 55% (ОР: 0,64; 95% ДИ: 0,62-0,.

Применение антибиотиков было неэффективным у детей старше 2 лет с легкой формой среднего отита. Данные рекомендации основаны на 6 исследованиях, в которых участвовало 1643 ребенка, в связи, с чем статистическая достоверность исследования была больше, чем при ранее проведенных анализах соответствующих отдельных подгрупп.

Результаты проведенного метаанализа достоверны и их должны учитывать врачи системы оказания первичной медицинской помощи, которые лечат большинство детей, больных средним отитом. Уменьшение применения антибиотиков в остальных случаях поможет снизить частоту такого побочного эффекта антибиотикотерапии как диарея, уменьшить расходы на лечение и предотвратить развитие антибиотикорезистентности.

Авторы отмечают, что анализируемая выборка была недостаточно большой для того, чтобы позволить исключить повышение риска развития мастоидита у детей, которым не проводили лечение антибиотиками, поскольку данное заболевание развивается слишком редко, чтобы быть уверенным в отсутствии такого риска.

Источник:
http://www.med2.ru/story.php?id=29

Лечение отита

В отступлении от традиционного подхода, детей болеющих отитом (ушной инфекцией) более НЕ НУЖНО лечить антибиотиками согласно рекомендациям Американской Ассоциации Педиатров и Американской Ассоциации Семейных Врачей от марта 2004 года. Статистика показывает, что примерно половина всех рецептов на антибиотики маленьким детям в США, в кол-ве 5 миллионов в год, выдается для борьбы с отитами. Некоторым малышам эти препараты действительно необходимы, но большинству они ни к чему. С каждым новым курсом антибиотиков инфекция только становится менее поддающейся лечению.

В теле обычного здорового ребенка живут и размножаются от полкило до килограмма бактерий. Антибиотики вызывают избирательное размножение устойчивых разновидностей бактерий, что ведет в дальнейшем к использованию новых, более жестких и дорогих антибиотиков, с более тяжелыми побочными эффектами. Этот порочный круг только усугублялся последние десятилетия. Но с новыми рекомендациями, возможно, удастся из него наконец вырваться.

Сфокусироваться на боли

Новые рекомендации советуют педиатрам обратить внимание на боль, которую испытывает ребенок при воспалении уха. Каждая проверка на отит должна сопровождаться оценкой боли у пациента, и облегчение боли должно входить в план лечения. Родители зачастую просят выписать антибиотики после того, как их ребенок просыпается ночью с криком от боли. Они ошибочно считают, что антибиотики уменьшат боль, испытываемую ребенком. Однако, как это ни удивительно, в первые 24 часа приема антибиотиков уменьшения боли не наступает. А детям необходимо немедленное облегчение.

Жидкий ацетаминофен (парацетамол, Тайленол, Панадол) и ибупрофен (Нурофен) продаются в аптеках и хорошо помогают от боли. Капли, предназначенные специально для облегчения ушной боли, продаются в секции "глаза/уши" большинства аптек и продуктовых магазинов по всей стране (США). Такие капли давно и широко используются в других странах, где не преобладает применение антибиотиков.

Неправда об антибиотиках

Большинство родителей убеждены, что антибиотик, прописанный во время отита, поможет ребенку выздороветь. Совсем не обязательно! Согласно ААП, 85%-95% антибиотиков выписанных в год не помогают детям победить отит! Другими словами, на каждого действительно вылеченного антибиотиками ребенка приходится от 7 до 20 детей, принимавших антибиотики. Около 80% отитов легко проходят без лечения.

В остальных 20% случаев антибиотики часто не помогают тоже. В 5-14% случаев антибиотики укорачивают длительность воспаления всего на один день. Сравните эти цифры с тем, что до 15% детей принимающих антибиотики реагируют на них поносом или рвотой, а до 5% детей отвечают аллергическими реакциями, порой весьма серьезными. Не правда ли, лучше всего было бы принимать антибиотики только тем детям, кому они действительно нужны?

Рекомендации ААП/ААСВ 2004 года направлены на улучшение точности диагностики заболевания; на использование антибиотиков только для определенных групп детей; на заострение внимания на облегчении боли для ВСЕХ детей; на улучшение выбора антибиотика и продолжительности лечения; и в первую очередь на профилактику отитов.

Тайна диагноза

Маленькая девочка с заложенным носом и невысокой температурой просыпается среди ночи с плачем, трет уши и говорит, "Ухо болит!". Вполне возможно, что это отит. Но, практически с такой же вероятностью, у нее может быть вирусная простуда с ушной болью, вызванной давлением в ухе, а совсем не острой бактериальной инфекцией. Ее нужно лечить от ушной боли, а не от отита. Основываясь только на
рассказе, ни хороший родитель, ни хороший врач не может аккуратно поставить диагноз "отит". Когда вы в последний раз слышали от педиатра после осмотра детских ушей: "Мне кажется, что у малыша острый отит, но я не уверен"? Если слышали, то возможно, что у вас прекрасный педиатр! Конечно, каждый родитель ждет от педиатра точного диагноза и уверенности в своих выводах. Но на самом деле, диагноз "отит" зачастую невозможно поставить однозначно. Барабанная перепонка может покраснеть и от плача. Даже в наилучших руках, неоднозначные диагнозы распространены, и как пациенты мы должны уважать врачебную откровенность. Подозрение на отит надо лечить другими методами, чем бесспорно определенное заболевание. К счастью, рекомендации ААП/ААСВ 2004 года теперь выделяют подозрения на отит в новую категорию по лечению.

Очевидно одно

Для того, чтобы можно было говорить об отите, за барабанной перепонкой должна иметься жидкость. Барабанная перепонка - чувствительный орган, и может болеть по многим причинам. К ним относятся растяжение, травма, раздражители, перепады давления, перепады температуры, вирусы, аллергии и, наконец, отит. Большое количество якобы "отитов" вообще не являются таковыми; это просто боли в ухе. Зачастую людям прописывают антибиотики от больного уха, которые им совершенно не нужны.

По определению, в случае отита должна быть жидкость. Иногда она видна доктору через барабанную перепонку. Иногда не видна - из-за ушной серы, утолщенной барабанной перепонки, утонченного ушного канала, или самого вопящего ребенка. Иногда докторский отоскоп не прилегает достаточно плотно, чтобы можно было дуновением пошевелить барабанную перепонку и убедиться в наличии жидкости.

Тимпанометрия - это анализ, измеряющий количество жидкости. Очевидно одно: если за перепонкой нет жидкости, значит, это не отит. Это соображение может избавить от многих ненужных визитов к врачу, и позволит обходиться лечением лекарствами, доступными в аптеке без рецепта, в домашних условиях. Если же жидкость присутствует, все равно остается несколько важных вопросов.

Отиты - простые и острые

При простом отите (otitis media with effusion, ОМЕ) в среднем ухе присутствуют заполненная микробами жидкость. Большинство детских отитов являются простыми отитами. Уже лет десять известно, что антибиотики для лечения простых отитов не требуются. Больные отитом дети должны, скорее уж, избегать антибиотиков, чтобы не допустить отбора наиболее устойчивых бактерий.

Острый отит (acute otitis media, AOM) может быть очень болезненным. Он начинается внезапно. Из своего нормального состояния барабанная перепонка внезапно становится очень чувствительной, красной, горячей и болезненный - как воспаленный аппендикс. Ухо может заполнится гноем. Новейшие рекомендации Американской Ассоциации Педиатров 2004 года утверждают, что даже острые отиты зачастую лучше лечить без применения антибиотиков! Организм обычно в состоянии самостоятельно справиться с инфекцией. Рекомендации отводят гораздо большее внимание обезболиванию воспаленной барабанной перепонки, часто пренебрегаемому на практике.

Кому необходимы антибиотики при отите?

Практические указания 2004 года, основанные на опытной базе, рекомендуют детям до 6 месяцев с красными горячими ушами лечить отит 10-дневным курсом антибиотиков и обезболивающими как минимум в течение первых 24 часов, вне зависимости от того, установлен точный диагноз или нет. Помните, что антибиотики не облегчают боль в первые наиболее болезненные 24 часа, и лишь минимально снимают боль в последующем. Дети от 6 месяцев до 2 лет должны получать 10-дневный курс антибиотиков и обезболивающее в течение 24 часов при красных горячих ушах, если диагностирован острый отит (внезапный приступ, с уверенностью в присутствии жидкости в полости уха, и явно воспаленной барабанной перепонкой - все три фактора). Если диагноз острый отит не ставится с определенностью, а в последние сутки температура не поднималась выше 38 градусов Цельсия, или симптомы не тяжелые, то такие дети должны получать лечение обезболивающим и наблюдаться без антибиотиков (мы поговорим о том, что это означает, позднее). По достижении ребенком двух лет, обезболивающие и антибиотики рекомендуются, если ставится диагноз острый отит и присутствует сильная боль при температуре выше 38 градусов, или имеется сильная боль. В противном случае лучше будет наблюдение и обезболивание. Большинство детей без высокой температуры не нуждаются в антибиотиках при отите.

Что означает "наблюдение"

Поинтересуйтесь у Вашего врача, подходит ли Вашему ребенку "наблюдение" при подозрении на отит. Это наилучший выбор для большинства детей, даже для детей с явно-выраженным отитом. В отсутствии антибиотиков, лечение ребенка заключается в облегчении симптомов, особенно в уменьшении боли. Болеутоление является частью лечебного плана, особенно в первые 24 часа. В дополнение, ответственный присутствующий взрослый принимает решение, есть у ребенка ухудшение самочувствия в последующие 48 или 72 часа.

У врача есть несколько вариантов действий при "наблюдаемом" пациенте. Врач может попросить взрослого позвонить при ухудшении. В дополнение, возможно будет назначен второй визит или телефонная консультация если ребенку не легче через 48 или 72 часа. Врач может позвонить сам через 2-3 суток после первоначального визита. В дополнение, врач может отпустить родителей с рецептом на антибиотик, но порекомендует не покупать лекарство если ребенку не станет хуже через 48-72 часа (в США такой подход называется SNAP - Safety Not Antibiotic Prescription). Как видно из этого абзаца, "наблюдение" не значит, что ребенка оставляют мучиться. Оно дает телу возможность победить инфекцию самому, без вмешательства антибиотиков. Др. Грин считает, что наблюдение является разумным курсом к действию для большинства пациентов.

Обобщение: насколько хорошо работает наблюдение?

Исследователи сравнили детей с острым, ярко-выраженным отитом которых лечили наблюдением (включая обезболивание) и детей которых лечили антибиотиками. Каковы были результаты у двух групп? Результаты при наблюдении были значительно лучше. В первые 24 часа между двумя группами не было разницы, как и после 2-3 дней, и даже после 4-7 дней. Одинаковый процент детей из обеих групп победили отит через 7-14 дней. Задержка жидкости за барабанной перепонкой после лечения оказалась у одинакового процента детей. Длительность боли была одинаково в обеих группах, хотя в группе "наблюдаемых" детей чаще применялись болеутоляющие средства. В группе детей лечимых антибиотиками на день раньше пропала температура. Риск распространяющейся бактериальной инфекции или бактериальных осложнений был статистически неразличим в обеих группах, хотя числа были недостаточно большими для делания правдоподобных выводов. Стоит заметить, что общее направление вышло не в пользу антибиотиков так как кол-во детей с осложнениями в группе лечащихся антибиотиками превзошло кол-во детей с осложнениями в группе наблюдения в 3 раза. И, конечно, дети принимавшие курс антибиотиков получили обычный процент осложнений - тошноту, сыпи, понос, рвоту, и другие побочные эффекты. В то же время антибиотики способствовали избирательному размножению резистентных бактерий в данном ребенке и его окружающей среде. Когда есть возможность лечить ребенка без антибиотиков, этот выбор очевиден и бесспорен.
Замечание: По материалам Статьи Др. Алана Грина о новых рекомендациях ААП про отиты (2004).
Перевод: ant_fugue, sunnycat, sapsilma, sashura.

В поддержку данной статьи от практического врача хочется обратить внимание мам, что 90% отитов начинаются с ОРВИ, а антибиотики на вирусы не действуют! Сейчас все большее значение в лечении подобных заболеваний занимают секретолитики, способствующие разжижению и лучшему удалению гноя (например, препарат Синупрет, АЦЦ)