Регион Населенный пункт
Профессия/род деятельности Образование
Возраст Срок беременности Какая беременность по счету
Какие хронические заболевания у Вас есть?
1. Перечислите все лекарства, которые назначили Вам врачи в настоящее время:
2. Принимаете ли Вы все лекарства, назначенные врачами? Да Нет
Если ДА, переходите к 4 вопросу.
Если НЕТ, подчеркните в первом вопросе те лекарства, которые НЕ принимаете.
3. Объясните, почему Вы не принимаете назначенные врачами лекарства?
дорого; боюсь влияния на ребёнка; не хочу принимать слишком много лекарств,
предпочитаю травы; следую ранее полученным другим рекомендациям (родственников, аптечных работников, врачей); другие причины:
4. Доверяете ли Вы своим лечащим врачам? Да Нет
5. Советуетесь ли Вы со своим акушером-гинекологом о приеме тех или иных лекарственных средств, назначенных Вам врачами более узких профилей (кардиолог, невропатолог, гастроэнтеролог и т.д.) Да Нет
6. Напишите все лекарства, травы, биологически активные добавки к пище, гомеопатические препараты, витамины, которые Вы принимаете самостоятельно (без назначения врача):
7. Перечислите препараты, которые Вы эпизодически (кратковременно) применяете, например, при головной боли, ОРЗ, температуре, кашле, насморке, молочнице:
Если Вы согласны в будущем участвовать в анкетировании, сообщите Вашу контактную информацию:
Имя Отчество
Адрес электронной почты