Как повысить шанс зачатия ребенка

Авторы: Березовская Е.П.

опубликовано 22/05/2013 13:57 в рубриках Беременность, Акушерство, гинекология, маммология, Женское здоровье

Тема зачатия потомства - это весьма актуальная тема, несмотря на потерю интереса многих молодых людей к созданию семьи и рождению детей. Тем не менее, многие женщины и мужчины хотят иметь детей. Хорошо, если биологический возраст позволяет зачать потомство без проблем и препятствий, однако очень многие люди откладывают процесс зачатия на длительный период, считая, что даже после 35 лет природа снисходительно подарит им желаемое дитя. Увы, у Природы свои законы и периоды наилучшего, оптимального зачатия детей. Об этом я рассказываю в статье «Тайны зачатия и ранней беременности», которая вошла в две книги - «Подготовка к беременности» и «Настольное пособие для беременных женщин».

Я часто получаю письма от женщин с просьбой посоветовать какой-то чудодейственный способ быстрого зачатия ребенка, потому что многие из них после 2-3 месяцев безуспешных попыток забеременеть начинают страдать детородной лихорадкой и позволяют малограмотным, но коммерчески настроенным врачам вмешиваться в женскую репродуктивную систему без всякого на то серьезного обоснования. Работая над новой книгой, которая посвящена вопросам сексуальных отношений людей и которая практически уже завершена, я посвятила целый раздел этого труда теме зачатия потомства. Изучая тысячи научных публикаций, посвященных вопросам интимных отношений, меня интересовала тема значения секса (половых актов) в воспроизведении потомства. Информация, которая будет представлена дальше, является результатом моего анализа многочисленных данных, и в таком обобщенном виде не существует ни в англоязычных научных и научно-популярных публикациях, ни в русскоязычных статьях и книгах. Эта информация является дополнением к статье о тайнах зачатия. Она чаще всего не упоминается большинством врачей, и скорее всего потому, что она неизвестна большинству врачей.

Итак, всем парам, планирующим беременность важно понять, что человек размножается половым путем, поэтому основная функция половых (сексуальных) отношений - это воспроизведение потомства. Однако важно понимать, что та же природа наделила половые органы человека, особенно его наружные органы, большим количеством «приспособлений» для привлечения противоположного пола, подготовки организма к совокуплению и успешному зачатию ребенка. Наружные половые органы имеют огромнейшее количество нервных окончаний (намного больше, чем влагалище, шейка матки и матка), которые участвуют в сексуальном возбуждении и возникновении оргазма, а также большое количество разных желез, выполняющих роль в выработке выделений, необходимых для проведения полового акта наиболее эффективно, без негативных последствий для мужчины и женщины. Более подробно об этом вы сможете прочитать в моей новой книге.

Поскольку природа наделила человека всевозможными «приспособлениями» для успешного зачатия через половые сношения, важно понять, что половой акт не может быть пыткой, а должен приносить сексуальное удовольствие и сексуальное удовлетворение, потому что возбуждение и оргазм необходимы для зачатия детей. У мужчин сексуальное возбуждение сопровождается эрекцией и потенцией, а оргазм - не что иное, как эякуляция спермы во влагалище. И это никто не будет оспаривать, правда? Так почему же многие женщины, а также мужчины, умалчивают о том, какова роль женского сексуального возбуждения и оргазма для зачатия потомства? Потому что ничего по этому вопросу не знают, а утверждение, что «женщины беременеют и без всякого оргазма» наводит на весьма ложную мысль, что возбуждение и оргазм не имеют никакого отношения к зачатию детей. Так ли это?
Давайте рассмотрим внимательно те процессы, которые проходят у женщины при возбуждении и без него, и какова роль этих процессов по отношению к половому акту и сперме мужчины. Я разместила данные в таблицу, которая поможет вам увидеть разницу в происходящих процессах в женском организме.

Рассмотрев внимательно эти данные, вы можете видеть разницу между процессами, происходящими при сексуальном возбуждении и без него.

Теперь несколько пояснений по некоторым важным пунктам, представленным в таблице.
Итак, рассмотрим вопрос изменения размеров влагалища при возбуждении. Почему это происходит? В невозбужденном (расслабленном) состоянии размеры влагалища составляют 7-9 см у 78.34% женщин. В возбужденном состоянии размеры влагалища увеличиваются до 13-19 см, и у 86.96% женщин составляют 15-16 см. А теперь сравним их с размерами мужского полового члена: 95% всех мужчин имеют пенис длинной 10.7-19.1 см в состоянии возбуждения, и средняя длинна составляет 13-15 см. Размеры полового члена в расслабленном состоянии у взрослых мужчин составляют около 9 см. Но, как люди мыслящие, вы понимаете, что в невозбужденном состоянии мужчины половой акт невозможен, поэтому сравним размеры возбужденного полового члена с размерами влагалища, куда этот самый половой член вводится. Вы заметили, что размеры возбужденного влагалища почти такие же, как возбужденного полового члена? Если да, тогда задумайтесь: как много удовольствия получает женщина, влагалище которой не возбуждено, а мужчина пытается ввести туда свой возбужденный половой член? Легко ли ввести «объект» размерами в 13-15 см в физический «объект» размерами 7-9 см? Наверное, это равносильно пытке. Поэтому не удивительно, что многие женщины увиливают от половых отношений с мужчинами, потому что многие возбуждаться сами не умеют (и даже боятся и не хотят), а их партнеры тоже не умеют возбуждать своих женщин.
Таким образом, в природе сексуальное возбуждение является важным этапом подготовки мужского и женского организмов к половому акту.

Что еще важно упомянуть? Что во время возбуждения увеличиваются не только размеры влагалища, но стенки влагалища утончаются. Этот процесс на английском называется ballooning. Balloon - воздушный шарик, поэтому, образно говоря, влагалище «надувается». Для чего? Так как стенка влагалища становится тоньше, а кровоток в сосудах, окружающих влагалище, увеличивается, большая часть плазмы крови проходит через стенку влагалища - усиливается увлажнение (любрикация), которая не только защитит стенку влагалища от трения половым членом, а поэтому ее повреждения, но и понизит кислотность влагалищного содержимого. Сперма - инородное тело для любой женщины, поэтому влагалищная среда реагируют на нее весьма агрессивно. Именно поэтому в эякуляте содержатся десятки и сотни миллионов сперматозоидов - большинство из них гибнет в считанные секунды и минуты после эякуляции. В возбужденном состоянии в влагалищных выделениях появляется больше ионов калия и натрия, а также хлора, что делает эти выделения более щелочными и более «дружелюбными» по отношению к сперме.

Это еще не все секреты женского возбуждения. Происходит еще один процесс - tenting. Tent - это палатка, но в данном случае речь идет об увеличении размеров заднего свода влагалища, который находится позади шейки матки. Его размеры увеличиваются и он становится некой «палаткой» для шейки матки, а также своеобразным резервуаром (бассейном) для эякулированной спермы. Во многих публикациях вы найдете утверждение, что шейка матки погружается в этот «бассейн» спермы и начинает, сокращаясь, всасывать сперму как насос. Это не совсем точное описание процесса, происходящего в организме женщины после полового акта, потому что этот «бассейн» возникает только при сексуальном возбуждении женщины, а хорошие сокращения шейки матки и матки выражены только при оргазме. Вне возбуждения сперма «распределяется» по всему влагалищу и довольно часто вытекает из него, вызывая у женщин жалобы на выделения неприятной по запаху «странноватой» жидкости.

Ошибочно считалось, что при половом акте сперма выбрасывается непосредственно в канал шейки матки. Нет, сперма сначала накапливается в заднем своде влагалища. Почему?
Важно заметить, что эякулят, который выпрыскивается во влагалище, не является однородным, а имеет определенные этапы образования. Первым выделяется жидкость, которая вырабатывается небольшими железками внутри уретры головки полового члена (железы Littre), затем выделяется секрет из желез Купера, после этого выделяется тестикулярная жидкость, содержащая сперматозоиды, а также секрет придатков яичек (эпидидимальная жидкость), в которой тоже есть сперматозоиды, вместе с жидкостью семенных пузырьков и простаты. Таким образом, при эякуляции существует определенный порядок выделения разных компонентов спермы, поэтому необходим период времени, чтобы сперма стала однородной. Это также означает, что сперматозоидов нет в первых, начальных порциях эякулята.

Для обретения оплодотворяющих свойств, сперма должна пройти ряд поэтапных изменений. Сначала, уже в полости влагалища, сперматозоиды проходят капацитацию, которая продолжается в полости матки и в маточных трубах. Капацитация - это обретение сперматозоидами свойств, которые позволят им оплодотворить яйцеклетку: сперматозоиды становятся подвижнее, обретают более шаровидную форму, их оболочка теряет ряд веществ, препятствующих соединению сперматозоидов с яйцеклеткой.

Итак, после полового акта основная масса спермы накапливается в заднем своде влагалища, которое с силу своей растяжки и увеличения размеров становится своеобразным мешотчатым резервуаром для спермы. Именно здесь все ингредиенты спермы равномерно смешиваются, в считанные минуты сперма сжижается под влиянием ферментов и обретает желатиноподобную структуру, фактически концентрируя сперматозоиды вместе, не позволяя им «теряться» во влагалище. Одновременно ферменты из сока простаты начинают обратный процесс - процесс разжижения спермы или ее декоагуляции. Этот процесс тоже занимает несколько минут, но чаще всего не больше 15 минут. Специалисты репродуктивных технологий считают, что, если разжижение спермы длится больше 15 минут, такая сперма теряет оплодотворяющие свойства.

А теперь обсудим вопрос о сокращениях матки во время оргазма и их роли для процесса зачатия. Мышечная стенка матки (миометрий) состоит из трех слоев мышц. Первый слой называется архимиометрием (stratumsubvasculare) и он состоит из гладких мышц, размещенных по кругу (циркулярные мышцы). Второй (stratumvasculare) - это пучки коротких мышц. Третий слой (stratumsupravascular) содержит длинные мышечные волокна. Только внутренняя треть мышц матки (архимиометрий) вовлечена в сокращения матки. Этот слой мышц начинается от шейки матки и дальше переходит на маточные трубы. Сокращения этих мышц напоминает перистальтику кишечника, которая тоже происходит благодаря поэтапному сокращению гладких циркулярных мышц. Такое сокращение позволяет сперме быстрее передвигаться снизу вверх, т.е. от шейки матки к маточным трубам.

Еще один интересный механизм продвижения спермы связан с тем, что сперма чаще всего передвигается в сторону той маточной трубы, которая связана с овулирующим яичником, то есть целенаправленно. Овулирующий яичник вырабатывает большее количество гормонов, особенно эстрогенов, благодаря росту доминирующего фолликула и выходу жидкости из него при разрыве (овуляции) в брюшную полость, где эта жидкость попадает в воронку маточной трубы. Семенная жидкость содержит простагландины, однако одни из них усиливают сокращения гладкой мускулатуры, а другие, наоборот, расслабляют. Значение этих простагландинов пока что не изучено.
Таким образом, сокращения матки во время оргазма помогают продвижению спермы в полость матки. Здесь важно упомянуть факт, что в полость матки попадают только здоровые сперматозоиды, поэтому, если у мужчины есть отклонения в качестве и количестве сперматозоидов, зачатия ребенка может не быть годами или вообще никогда. Малограмотные врачи обычно «копаются» в женщинах, потому что их легче обманывать, манипулировать ими проще, говоря, что для зачатия достаточно одного сперматозоида.

Как много сперматозоидов необходимо для успешного зачатия? Оказывается, что во всем эякуляте здорового мужчины (а значит здоровой спермы) только 10% сперматозоидов активируется через капацитацию, что позволяет им обрести оплодотворяющие качества - остальные сперматозоиды оплодотворяющей активностью не обладают! Значит ли это, чем больше спермы, тем лучше? Нет, как раз излишки спермы становятся вредными для женской репродуктивной системы и могут препятствовать зачатию и имплантации плодного яйца. Когда проводится искусственная инсеминация и сперма водится в полость матки, количество спермы должно строго контролироваться во избежание повреждения ею яйцеклетки. Это связано с тем, что сперматозоиды гибнут внутри женских половых органов (влагалище, шейка матки, полость матки, маточные трубы) в большом количестве. При этом выделяются ферменты (энзимы), которые разрушают стенку яйцеклетки. С одной стороны, такое разрушение необходимо, для вхождения сперматозоида. С другой стороны, слишком большое количество погибших сперматозоидов приводит к серьезному нарушению целостности женской половой клетки и дефектному зачатию (довольно часто - пустое плодное яйцо). Такая агрессивность спермы нередко наблюдается при полиспермии (наличии большого количество сперматозоидов в эякуляте) или при нескольких частых половых актах с эякуляцией во влагалище (слишком частые половые акты к зачатию детей чаще всего не приводят).

Существует еще один интересный механизм, присутствующий в природе при зачатии ребенка, и он связан со слизью канала шейки матки. Многие люди, в том числе и врачи, думают, что сперма проходит из влагалища через канал шейки матки в полость матки в неизменном виде, то есть в той целостности, в которой находится во влагалище после эякуляции. Однако образцы спермы, взятой из шеечной слизи, показывают, что слизь не пропускает мертвые, неподвижные или малоподвижные сперматозоиды, клетки эпителия влагалища и клетки эпителия мужской уретры. Согласно утверждению ряда ученых, шеечная слизь действует как фильтр, «поглощая» только здоровые и подвижные сперматозоиды. Поэтому концентрация сперматозоидов в шейке матки значительно ниже их концентрации во влагалище. А так как сразу же после эякуляции подвижность сперматозоидов низкая, объяснить нахождение их в полости маточных труб через 1-5 минут после семяизвержения, их быстрой подвижностью или «фильтрирующей» способностью шеечной слизи, пока что невозможно. Очевидно, существует еще один механизм быстрой транспортировки сперматозоидов, и не исключено, что в этот механизм вовлечены перистальтические мышечные сокращения матки, которые могут возникать и как результат химических реакций взаимодействия спермы с поверхностью слизистой влагалища и шейки матки, а также под влиянием механических раздражителей (половой член), и во время оргазма.

Итак, вы уже многое знаете о секретах зачатия. Остается только ответить на вопрос: когда возникновение оргазма является самым оптимальным для зачатия? Известно, что оргазм у женщин может произойти до эякуляции, во время эякуляции и после эякуляции семенной жидкости. Если оргазм возникает до эякуляции, то сокращения матки при этом не принимают особого участия в транспорте спермы, хотя канал шейки матки расширяется и приоткрывается вследствие расслабления мышц матки - это не препятствует попаданию спермы в полость матки. Перистальтика мышц матки наблюдается, но она не настолько выражена, как при оргазме. Чаще всего наблюдается другой сценарий - большинство мужчин «кончают» до того, как у женщины возникнет оргазм или оргазм вообще будет отсутствовать. Если оргазм у мужчины и женщины происходит одновременно, сперма не попадает в полость матки сразу, потому что, во-первых, она не активная, во-вторых, при оргазме из-за ритмических сокращений мышц канал шейки матки сужается, и только через несколько минут после оргазма происходит его расслабление и раскрытие. Этого времени достаточно для активации спермы. Самым оптимальным вариантом для зачатия некоторые врачи и ученые считают вариант «запоздалого» оргазма - сначала мужчина эякулирует во влагалище на фоне возбуждения женщины, а женский оргазм возникает через 3-4 минуты после эякуляции. Оптимальность такого варианта объясняют тем, что за это время сперма достигает максимальной активации через процесс капацитации, а сокращения матки, как и потом ее расслабление, могут действовать как насос, втягивая сперму в полость матки и маточные трубы. Исследований в этом направлении было мало, как никто не исследовал значение сексуальных позиций в зачатии потомства, хотя логика подсказывает, что с учетом изменений во влагалище, традиционная миссионерская позиция (поза) будет самой оптимальной. Но очевидно одно - оргазм важен для процесса зачатия потомства.

Это еще не все секреты женского и мужского организмов, в том числе по отношению к их роли как половых партнеров. Многие интересные, и самое главное, современные, свежие, новые факты на тему Женского и Мужского приведены в моей книге. В заключение скажу, что не создавайте проблему там, где ее нет. Этот совет относится в первую очередь к женщинам, которые паникуют по поводу своего «бесплодия» и ищут панацею в виде таблеток, уколов, которые становятся слепыми и глухими марионетками в руках разных проходимцев, в том числе в белых халатах. Для начала повысьте свой уровень знаний и научитесь понимать, как и при каких обстоятельствах происходит зачатие ребенка, что для этого необходимо, чем наделила вас природа и как воспользоваться этим Даром, а не игнорировать им.

Когда женщины жалуются, что их мужчины изменяют им и гуляют «на стороне», или когда мужчины жалуются, что их половины постоянно отказывают им в половых отношениях (и поэтому частично они компенсируют нехватку половых отношений вне своих брачных союзов), проблему необходимо искать в непонимании сексуальными партнерами значения сексуального возбуждения и получения сексуального удовольствия через оргазм, другие виды сексуальной активности. Важно также понять, что и для мужчины, и для женщины сексуальное и возбуждение и оргазм (эякуляция или климакс) всегда выражаются в одном виде: возбуждение есть возбуждение, оргазм есть оргазм. Не может быть человек по-разному мертв. Не может быть женщина по-разному беременна. Так и не может быть оргазм разным. Он может быть слабым или сильным, но оргазм есть оргазм.

Я получаю немало писем, в которых женщины чуть ли волосы на себе не рвут, считая себя фригидными, потому что при стимуляции клитора у них есть оргазм, а вот «влагалищного» оргазма без стимуляции клитора они не испытывали. В своей книге я подробно описываю, как и когда возникли мифы о фригидности женщин, также рассматриваю очень много других вопросов. Повторю одно: не создавайте проблемы там, где ее нет. Умеете оргазмировать - радуйтесь, что это у вас получается. Не умеете - учитесь, потому что 90% женщин оргазмирует без всяких проблем при стимуляции эрогенных зон. Для этого и наделила вас природа чувствительностью. Так что не превращайте себя добровольно в бесчувственные бревна, лежащие пассивно в кровати и ждущие оргазм, как манну небесную. Наслаждайтесь жизнью и радуйтесь тому, что есть в вашей жизни мужчины и женщины, которые хотят близости с вами.

Консультации Елены Березовской в КлубКоме

О «гипертонусе» матки

Авторы: Березовская Е.П.

опубликовано 23/05/2013 15:07 в рубриках Беременность, Анализы и обследования,Акушерство, гинекология, маммология

«Акушер-гинеколог - это человек, который ищет проблемы там, где остальные ищут счастье», - гласит кем-то придуманная шутка. На чем основывают свои диагнозы «угроз» некоторые врачи, запугивая женщин возможной потерей беременности? Чаще всего они используют три критерия, порознь или вместе: «гипертонус» на УЗИ, боли внизу живота, кровянистые выделения.

Поговорим о «гипертонусе». На самом деле понятия «гипертонуса» в акушерстве нет (за исключением редких случаев гипертонуса матки в родах). Этот термин - порождение постсоветских УЗИстов, часто основанное на ошибочном понимании того, что они видят при проведении УЗИ органов малого таза.
Во-первых, матка является мышечным органом, поэтому мышцы должны быть в определенном тонусе, а не полностью расслабленными или наоборот, сжатыми, сокращенными.
Во-вторых, повышенный тонус, или локальное сокращение мышц матки, не является гипертонусом. На ранних сроках беременности говорить о гипертонусе матки или ее участков является проявлением незнания процессов сокращения матки.
В-третьих, сокращения матки, особенно интенсивные, коль речь идет о «гипертонусе»,проявляются болью, к тому же очень сильной болью.

Повышенный тонус, или сократительность матки, может быть как при беременности, так и вне беременности - главное, понимать причину и правильно распознавать в этом норму или патологию. Например, чем ближе к месячным, тем чаще бывают сокращения матки (а женщинам нередко ночью снятся эротические сны), что является нормой. При воспалительных процессах органов малого таза матка может быть напряжена, в состоянии повышенного мышечного тонуса. Нервное напряжение и эмоциональный стресс, при котором в кровь выбрасывается большое количество активных биологических веществ, тоже может сопровождаться повышенной сократительностью матки.
Сокращения мышц, которые можно назвать «гипертонусом», не что иное, как судороги. Когда появляются судорожные спазмы в ногах (а такое наблюдается у многих людей разного возраста) по серьезной причине или, казалось бы, вовсе без причины, разве это не временный гипертонус определенных участков мышц тела? Человек при этом испытывает немало боли. Поэтому, когда говорят о «гипертонусе» матки на УЗИ, и при этом женщина даже не ведает, что у нее «что-то там не так», логически такое заключение вызывает подозрительный вопрос: не померещилось ли врачу?

Утверждение, что «гипертонус» матки у беременных женщин является прямой дорогой к выкидышу, является неточным и далеко не правильным. С началом беременности матка входит в состояние повышенного тонуса по многим причинам. Во-первых, задняя стенка матки толще передней, так как кровоснабжение там лучше, поэтому чаще всего прикрепление эмбриона проходит по задней стенке. Многие врачи, проводящие УЗИ, этой особенности не знают, а поэтому принимают разницу в размерах двух стенок матки (передней и задней) за ненорму. Раз задняя стенка толще, значит, она сокращена и находится в «гипертонусе», и получается, что «у вас, женщина, - гипертонус, угроза!»
Во-вторых, принимая плодное яйцо, его ворсины, которые внедряются в стенку матки, участок матки, где происходит имплантация, воспаляется. И это норма. То же самое происходит при приживлении органа-трансплантата - граница соприкосновения с чужеродной тканью (органом) незначительно воспаляется, и это хороший признак в отношении успешного приживления. Воспаление - это не значит наличие инфекции. Под воспалением в медицине понимаю процесс - определенные биохимические реакции, приводящие к физическому проявлению на уровне биологических тканей.
Тот участок матки, где проходит имплантация, воспаляется, что является очень хорошим признаком, потому что в этом участке усиливается кровообращение, появляются важные вещества, необходимые для успешной имплантации, с кровью в этот участок доставляется ряд других веществ, которые вырабатываются организмом матери и эмбрионом, чтобы имплантация прошла успешно. Конечно же, на УЗИ этот участок может выглядеть отечным, что ошибочно принимается за «гипертонус» и сразу же назначается арсенал «сохраняющей» терапии, которая на самом деле ничего не сохраняет. Многие зарубежные врачи утверждают, что повышенный тонус матки на ранних сроках беременности с помощью УЗИ увидеть невозможно. Не учитывается также многими врачами тот факт, что раздражение шейки матки датчиком УЗИ аппарата или же давление на переднюю стенку живота могут спровоцировать сокращения матки - механический фактор, что опять же принимается за отклонение от нормы - «угроза». Чем больший срок беременности, тем чаще матка сокращается, в том числе в определенных участках стенки матки (локально).

Для матки и всего женского организма беременность является совершенно новым по качеству состоянием, поэтому реакция на появившийся в матке новый организм может быть у каждой женщины разной. Интенсивные потоки нервных импульсов в поясничный отдел позвоночника приводят к его перенапряжению, что в свою очередь сказывается появлением неприятных ощущений внизу живота. Боль при этом покалывающая (то там кольнет, то в другом месте), не нарастающая, мигрирующая. У других женщин появляется «ноющая» боль внизу живота и в поясничном отделе спины, чем-то похожая на боль перед менструацией или во время менструации. Боль может ощущаться при движениях, наклонах тела, приседаниях. Основная особенность «нормальной» боли - она не нарастает по силе и частоте, не является схваткоподобной, возникает не регулярно, не сопровождается кровянистыми выделениями и их увеличением. Принимать какие-то обезболивающие препараты не нужно, потому что по интенсивности такая боль весьма переносима. Если вы не можете перенести боль, тогда лучше всего обратиться к врачу на осмотр, но перед походом к врачу прием обезболивающих не желателен.
С 11-12 недель беременности матка начинает сокращаться чаще, что является нормой. И чем больше срок, тем больше сокращений. После 20 недель многие женщины могут ощущать эти сокращения в виде внезапной несильной кратковременной боли внизу живота, или в виде чувства затвердения, тяжести, которое проходит через несколько секунд («как будто матка сжалась»). Эти сокращения матки не являются подготовкой к родам, и фактически никакой особой подготовки матки к родам не существует вплоть до последних недель беременности. Это нормальная физиологическая активность беременной матки. Чем больший срок беременности, тем матка чувствительней на повороты плода, прикосновения рук или датчиков к передней стенке живота или шейке матки, стимуляцию сосков, и в таких случаях отвечает сокращением, похожим на схватки. Опять же, важно помнить, что такие сокращения в норме, если они нерегулярные, спорадические и не возникают по какому-то паттерну (подобию).

Повышающийся уровень прогестерона приводит к понижению моторики кишечника. Из-за этого и на фоне несбалансированного питания многие беременные женщины начинают страдать запорами. Ухудшает ситуацию и малоподвижность, так как многие женщины боятся двигаться, как только узнают, что беременные, и сразу же «прирастают» к кровати для сохранения беременности. В результате вздутие и тяжесть в кишечнике часто сопровождается коликами внизу живота, что тут же ошибочно принимается за угрозу или внематочную беременность. Таких случаев ложной паники немало. К тому же, большое количество каловых масс и плохая работа толстого кишечника приводит к застою крови в малом тазу и фактически к самоотравлению организма собственными шлаками. Поэтому необходимо урегулировать работу кишечника с первых же недель беременности. Лаксативные (проносные) средства, которые усиливают моторику кишечника, при беременности принимать нельзя, как и делать клизмы, поэтому желательно принять меры по коррекции питания, а также не забывать о физической активности.

Продолжение в моих книгах по беременности...

Консультации Елены Березовской в КлубКоме

Прогестероновая недостаточность

Авторы: Березовская Е.П.

опубликовано 05/07/2013 14:46 в рубриках Лекарства, Акушерство, гинекология, маммология,Женское здоровье

Из книги «Прогестероновая нация»

Миф о прогестероновой недостаточности возник на основании мифа о сохраняющей терапии прогестероном. В странах Европы и США свойства прогестерона были изучены быстро, как и его неэффективность в сохранении беременностей. Также было изучена связь прогестерона с возникновением пороков развития, которая вызывает немало противоречий среди врачей до сих пор.
С электронизацией многих источников информации, в том числе многочисленных изданий и библиотек, врачам и ученым стали доступными многие публикации прошлого, в том числе результаты разных исследований. Но складывается впечатление, что не важно, что думают врачи мира о прогестероне, что показывают опубликованные результаты многочисленных исследований, проведенных по требованиям доказательной медицины - у постсоветских врачей свое собственное мнение о всемогуществе прогестерона.
Итак, что такое прогестероновая недостаточность? Закономерно, это состояние нехватки прогестерона. Но когда именно, в какой день цикла? Все врачи знают, что в первую фазу цикла уровень прогестерона низкий, и в этой фазе прогестерон не принимает участия в имплантации плодного яйца. Получается, что нормальный уровень прогестерона важен во второй фазе, то есть лютеиновой фазе, поэтому прогестероновую недостаточность часто называют лютеиновой недостаточностью.
Значит, мы говорим о двух фазах цикла. Напомню читателям, что две фазы определяются наличием овуляции. Где вырабатывается прогестерон во вторую фазу? Основной ресурс прогестерона во вторую фазу - это желтое тело яичника. Таким образом, прогестероновая недостаточность чаще всего связана с нарушением функции желтого тела, а поэтому называется нередко недостаточностью желтого тела.
До этого момента все объяснения рациональны и правильны, не так ли? Поэтому с таким определением недостаточности лютеиновой фазы согласятся практически все здравомыслящие люди, в том числе и врачи.
Но что получается в реальной жизни? Приходит женщина к врачу с жалобами, что у нее циклы по 35-40 дней, а то и больше, что задержки могут быть и по 1-2 месяца, что она пытается забеременеть, но с такими циклами у нее ничего не получается. Женщина удивленно говорит, что на фоне приема гормональных контрацептивов у нее было все идеально - менструации шли ровно через 28 дней, а когда она не принимает контрацептивы, то у нее сразу же все нарушается.
Обычно врачей не интересует вопрос наличия в жизни этой женщины стресса, диет (а поэтому резких колебаний веса), никто не взвешивает женщину и не измеряет ее рост (хотя по внешнему виду видно, что часто это высокие худые женщины), никто не проверяет функцию щитовидной железы. Многие даже не обращают внимание, что это может быть почти юная женщина, 19-21 года.
Такую женщину сразу пошлют на объемное лабораторное обследование, результаты которого чаще всего будут в норме, кроме уровня прогестерона, который определяли строго на 21-й день цикла. А если у женщины нет менструации длительный период времени? Ей определят уровень прогестерона по традиции вместе с другими гормонами и, конечно же, он будет низким.
На УЗИ обнаружат отсутствие доминантного фолликула, а значит, сделают выводы, что у женщины ановуляторные циклы. А почему ановуляторные? Потому что якобы все из-за нехватки этого самого прогестерона. Вот не хватает его, поэтому женщина и не беременеет. А дальше традиционная схема лечения: прогестерон (дюфастон, утрожестан), если не с 5-го дня, то с 14-16-го дня цикла. На прогестероне цикл становится 28-30 дней у большинства женщин, только беременность все равно не наступает. Мало кому из женщин приходит мысль о том, что их «посадили» на контрацептивную схему. Но об ошибках постановки диагноза прогестероновой недостаточности мы продолжим чуть позже.
Итак, важно понять такую истину: о недостаточности лютеиновой фазы можно говорить только тогда, когда эта вторая фаза имеется. Это означает, что цикл должен быть овуляторным - один из важных диагностических критериев постановки диагноза лютеиновой недостаточности.
Недостаточность прогестероновой фазы - чрезвычайно редкий диагноз, и не признается многими прогрессивными врачами. Такое отношение врачей объясняется тем, что, если первая фаза проходит естественным путем и заканчивается овуляцией, то маловероятно, что вторая фаза будет протекать с нарушениями. Ведь вторая фаза значительно зависит от качества первой фазы.
О недостаточности лютеиновой фазы или желтого тела чаще всего говорят в контексте яичниковой недостаточности, первичной или вторичной, когда менструальные циклы и созревание половых клеток нарушено. В изолированном варианте, когда происходит нарушение лютеинизации фолликула и желтое тело становится неполноценным, прогестероновая недостаточность встречается крайне редко.
Также, совершенно неправильно оценивается функция желтого тела беременности . Особенность функционирования желтого тела беременности состоит в том, что при нормальной имплантации, которая возможна при наличии здорового плодного яйца, ХГЧ стимулирует выработку прогестерона желтым телом. Если плодное яйцо дефектное, имплантация нарушается и количество ХГЧ низкое, что автоматически заглушает работу желтого тела.
Частота лютеиновой недостаточности среди женщин репродуктивного возраста неизвестна, а имеющиеся данные неточные и противоречивые. Это связано с тем, что достоверных методов диагностики для постановки такого диагноза не существует - врачи могут пользоваться разными методами диагностики, которые все без исключения , как показали клинические исследования, оказались неточными, недостоверными из-за больших вариаций норм и отклонений (читайте об этом дальше). Но в целом, согласно обобщенным данным после анализа многочисленных публикаций, недостаточность лютеиновой фазы наблюдается в 1-3% овулирующих женщин, а также у 3-4% женщин, страдающих бесплодием.

Причины прогестероновой недостаточности
Если произошла овуляция, то есть созревание яйцеклетки, то это говорит в пользу нормальной первой фазы (иначе овуляция не произошла бы) чаще всего. Нарушения овуляции встречаются чаще, чем нарушения формирования желтого тела, поскольку желтое тело - это все тот же созревший фолликул, проходящий через новые стадии развития (качественного изменения).
Предполагается, что причина нарушения формирования желтого тела и его недостаточности кроется в нарушении здоровой пропорции между фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ) и лютеиновым гормоном (ЛГ), которые участвуют в регуляции работы желтого тела. Эта диспропорция может быть вызвана не только нарушением выработки ФСГ или ЛГ, но и негативным влиянием других гормонов - пролактина, гормонов щитовидной железы, реже других. Резкое повышение ЛГ перед овуляцией является важным сигналом будущей трансформации фолликула в желтое тело.
Недостаточность лютеиновой фазы может наблюдаться у совершенно здоровых женщин, но ведущих определенный образ жизни, который кардинально влияет на их репродуктивную функцию. Так, например, у женщин, занимающихся бегом и пробегающих 35-50 км за неделю, наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, которая будет проявляться нормальным уровнем прогестерона и даже нормальной продолжительностью второй фазы в большинстве случаев. Исследования показали, что у женщин, занимающихся интенсивными видами спорта, возникает два вида лютеиновой недостаточности, один из которых связан с нарушением усвоения прогестерона, а другой с нарушением взаимосвязи между ЛГ и выработкой прогестерона.
У кормящих женщин часто наблюдается недостаточность лютеиновой фазы, проявляющаяся короткими менструальными циклами, что частично связано с действием пролактина, а также нарушением ЛГ-прогестероновой взаимосвязи.
Но существует еще одна причина возникновения лютеиновой недостаточности, которая не имеет отношения к функции желтого тела (и она может быть нормальной) - это поломка на уровне эндометрия: нехватка эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, или диспропорция в их количестве, или же дефект рецепторов, что может иметь разную природу возникновения, но нередко врожденную. Такой механизм возникновения прогестероновой недостаточности часто наблюдается при повторных спонтанных выкидышах, которые возникают из-за неадекватной подготовки эндометрия к принятию плодного яйца.
Еще один механизм развития лютеиновой недостаточности объясняется повышенным уровнем окислительных процессов в тканях матки, то есть состоянием внутриклеточного стресса (оксидативного стресса). Известно, что при повышенном уровне окисления вырабатывается большое количество свободных радикалов - веществ, в основном в состоянии ионов, которые являются агрессивно активными из-за нехватки электронов. Поэтому такие ионы могут атаковать другие молекулы, забирая в них электрон(ы) и фактически переводя эти молекулы в состояние свободного радикала. Так возникает определенная цепная реакция, которая, с одной стороны, может иметь положительный эффект на ткани (и она часто наблюдается в ходе восстановления и заживления тканей), а с другой стороны, может наблюдаться отрицательный эффект - еще большая поломка клеток и тканей, что часто наблюдается при воспалительных процессах.
Недостаточность лютеиновой фазы при наличии гормональных нарушений со стороны щитовидной железы также возникает у ряда женщин, и такой вид нарушения функции желтого тела не может быть компенсирован только прогестероном. Всегда необходимо устранить гормональные поломки и со стороны других органов.

Симптомы прогестероновой недостаточности
Проблемы с зачатием ребенка или невынашиванием беременности на ранних сроках (с 7-8 недель беременность не нуждается в желтом теле) являются только косвенными признаками прогестероновой недостаточности.
У женщин с первичной лютеиновой недостаточностью, которая связана с работой желтого тела, всегда есть овуляция, то есть созревание половой клетки. При ановуляторных цикла уровень прогестерона всегда одинаков, хотя и низкий для второй фазы, но так как при ановуляторных циклах нет фаз, диагноз прогестероновой недостаточности, в таких случаях не ставится.
Если учесть, что понижение прогестерона во второй фазе нормального цикла, после его пика на 7-й день после овуляции, приводит к появлению менструации, то нехватка прогестерона, то есть его низкий уровень, приведет к тому, что кровянистые выделения появятся раньше 28 дней. При нарушении функции желтого тела менструальные циклы всегда короткие, а вторая фаза обычно не превышает 9-12 дней.
Хотя для многих женщин менструальные циклы в 21 день могут быть их физиологической нормой и не отражаться на плодовитости (способности зачинать и вынашивать детей), у женщин, страдающих бесплодием или повторными спонтанными выкидышами, короткий менструальный цикл должен всегда настораживать в отношении прогестероновой недостаточности.
Других видимых признаков прогестероновой недостаточности не существует. Поэтому часто диагноз такого состояния требует проведение лабораторного и другого диагностического обследования.

Критерии определения лютеиновой недостаточности
Несмотря на ряд противоречий в постановке диагноза прогестероновой недостаточности, все же существуют следующие диагностические критерии, которых придерживается большинство врачей мира:

• Наличие овуляции и двух фаз цикла.
• Короткая вторая фаза цикла (меньше 12 дней).
• Низкий уровень прогестерона на 6-8-й день после овуляции.
• Отсутствие пульсирующей выработки прогестерона.
• Отсутствие нормальной реакции эндометрия на смену гормонального уровня и фазности цикла.

Как правильно проводить диагностику лютеиновой недостаточности? Когда ее проводить лучше всего для получения достоверных результатов? Какому методу диагностики отдать предпочтение? Эти и другие вопросы до сих пор не имеют четких ответов, потому что причин прогестероновой недостаточности может быть очень много - от поломки на уровне его выработки до момента его усвоения тканями и выведением из организма. Это длинный период биохимических реакций, в которые вовлечены сотни других веществ и структурных единиц, в том числе гены. Даже если если в цепочке «выработка-усвоение-переработка-выведение» нет поломки, на этот процесс могут влиять другие факторы, как внутренние, так и наружные. И важно не просто «придраться» к показателю уровня прогестерона в крови (который определен чаще всего неправильно), а проанализировать каждый конкретный случай без предвзятости и преждевременных выводов.
Измерение базальной температуры тела для постановки диагноза лютеиновой недостаточности считается устаревшим, неточным и недостоверным методом, поэтому в современном акушерстве не используется.Наличие спонтанных выкидышей в прошлом не является критерием для постановки этого диагноза, но учитывается как важный дополнительный фактор.

Определение уровня прогестерона
Какие минимальные уровни прогестерона приняты за норму? В каждой лаборатории имеются свои референтные значения. Конечно же, самые низкие показатели прогестерона в первую фазу цикла, что и должно быть, поэтому измерение уровня прогестерона до овуляции практического значения не имеет и проводится редко по определенным показаниям.
Определение уровня прогестерона во вторую фазу имеет практическое значение, но важно вспомнить, что уровень этого гормона колеблется после овуляции от низкого до пика, и снова низкого перед менструацией. Поймать пик прогестерона одним измерением не просто, и даже невозможно. Это как из фильма выбрать один кадр и пытаться судить, о чем этот фильм, как он начинается и чем заканчивается.
За минимальный уровень прогестерона в середине лютеиновый фазы принят уровень в 2.5-5 нг/мл, но не все врачи соглашаются с такими показателями. Многие считают, что необходимо определять уровень прогестерона вместе с уровнем ЛГ, чтобы обнаружить резкое повышение ЛГ перед овуляцией, и потом его второй подъем в середине второй фазы. В норме лютеиновая фаза может длиться от 11 до 16 дней, поэтому середина лютеиновой фазы и пики гормонов не всегда могут совпадать.
Другие врачи предлагают измерять уровень прогестерона в середине второй фазы минимум три раза через день и потом вычислять средний показатель. За норму принято 15 нг/мл.
Некоторые специалисты предлагают проводить такие серийные определения уровень прогестерона в слюне, так как это более дешевый способ и не требует забор крови. Однако, как показали исследования, это самый ненадежный метод определения уровня прогестерона в организме женщины.

Особенности колебаний уровней прогестерона в течение суток и разного периода времени
Очень многие врачи при определении лютеиновой недостаточности забывают, что прогестерон вырабатывается не в постоянном режиме, а пульсирующем (как отражение выработки ЛГ). Это значит, что разница между низким и высоким уровнями постоянно колеблется в течение всего цикла и особенно в лютеиновую фазу.

Выработка лютеотропного гормона, регулирующего выработку прогестерона, зависит от гипоталамо-гипофизарной активности, и в течение дня, как и всего менструального цикла, пульсация ЛГ может быть в разных режимах :

• пульсация с высокой амплитудой (выброс большого количества ЛГ без четких временных промежутков),
• апульсация (выработка ЛГ незначительная),
• пульсация в состоянии сна (почти хаотичная по частоте и амплитуде выработка ЛГ,
• регулярная 90-минутная равномерная пульсация.

На рисунке представлены графики колебания уровней ЛГ в течение суток в разные дни менструального цикла, при разной активности женщины.

Все эти режимы являются нормальными и могут чередоваться у здоровой женщины. Но от режима пульсации ЛГ будет также зависеть и режим выработки прогестерона. 90-минутная равномерная пульсация, или классическая, о которой написано в учебниках, не является постоянным видом выброса ЛГ, но чаще наблюдается во время максимальной выработки прогестерона.
Также, существует зависимость пульсирующего выброса ЛГ от возраста, стрессового состояния, переутомления, больших физических нагрузок, наличия ряда эндокринных заболеваний. Паттерн такой пульсации может быть настолько разнообразным, как и смена режимов пульсации может быть частой и непредсказуемой под влиянием внешних и внутренних факторов, что единичное определение уровня прогестерона в крови женщины практически никогда не будет отражать истинное состояние дел и может привести к ложным диагнозам.
Учитывая такие колебания выработки прогестерона, существует понятие «интегрального прогестерона», когда измерения уровня прогестерона проводят каждый день во второй половине менструального цикла в одно и то же время, потому что такие измерения позволяют построить кривую уровней прогестерона. Также, такой метод позволяет вычислить общее количество выработанного прогестерона, а поэтому оценить количество гормона, которое вызывает изменения в эндометрии женщины. Но применение этого метода диагностики ограничено, потому что не каждая женщина сможет, да и захочет, приходить в лабораторию в одно и то же время для сдачи венозной крови на прогестерон в течение 10-14 или чуть меньше дней после овуляции.

Особенности колебания уровней прогестерона в течение менструального цикла
Как ставят диагноз лютеиновой недостаточности большинство врачей? Обычно к врачам обращается женщины с нерегулярными длинными циклами (потому что многие худые и высокие, сидящие на диетах, нервные и переживающие по любому пустяку), а поэтому чаще ановуляторными циклами, чем овуляторными. Или же овуляция у многих проходит намного позже, чем при 28-дневном цикле, что является нормой. Другими словами, в большинстве случаев это вполне здоровые молодые женщины, которым просто никто не объяснил, что низкий вес, слишком молодой возраст и стресс являются причинами нерегулярного цикла чаще всего.
Таких женщин посылают на проверку гормонального фона и требуют сдать кровь на одни гормоны в начале цикла, а на прогестерон - на 21-й день цикла. Эта цифра «21» чуть ли не магическая. Почему именно на 21 день цикла? Потому что так принято? Чем другие дни не подходят для сдачи анализов на гормоны? Они подходят; любой день подходит, особенно когда нет овуляции. При ановуляторном цикле нет ни первой фазы, ни второй, поэтому анализы можно сдавать в любой день, тем более, что женщины чаще всего и не знают, когда у них наступит очередная менструация - через неделю, две, месяц, три месяца.
Так почему же все так «зациклены» на 21-м дне (реже на 22-м или 23-м)? Потому что при нормальном 28-дневном овуляторном цикле здоровых женщин в этот день наблюдается пик прогестерона. Однако, нормальным также считается цикл и в 21 день, и в 26 дней, и в 30 дней, и даже в 35 дней, а у некоторых женщин и в 40 дней, если он сопровождается овуляцией. У женщин с циклами больше классических 28 дней разрыв фолликула возникает не на «традиционный» 14-й день цикла, а намного позже. Это не «запоздалая» овуляция, это их (женщин) нормальная овуляция.
При 28-дневном цикле подъем уровня прогестерона наблюдается на 7-й день после овуляции, что и есть 21-й день цикла. А если у женщины овуляция раньше или позже, не на 14-й день, то когда же ожидать повышение уровня прогестерона? Все на тот же 7-й день после овуляции. Какой это будет день цикла - важно научиться правильно считать. Поэтому, если у женщины овуляция на 21-й день при 35-36-дневном цикле, то подъем прогестерона будет наблюдаться на 21+7=28-й день цикла.
К сожаленью, большинство женщин об этой специфике подъема прогестерона не знают, но прискорбно, что врачи не знают тоже. Вот и получается, что посылают женщину на проверку гормонов, обычно эстрогены в прекрасной норме, а прогестерон на 21-й день цикла «низковат». И по такому одному результату анализа сразу же выдается диагноз - недостаточность лютеиновой фазы.

Определение реакции эндометрия на прогестерон
Идеальным в диагностике лютеиновой недостаточности было бы сравнение уровней прогестерона в разные дни второй фазы с изменениями эндометрия, потому что логически напрашивается вывод: если уровень прогестерона низкий, значит секреторные изменения в эндометрии будут нарушенными (слабо выраженными) тоже. Но каково было разочарование, когда большое количество врачей, изучавших гистологическое строение эндометрия, полученного биопсией в разные дни лютеиновой фазы, сравнили результаты.
Оказалось, что при низком уровне прогестерона, может быть нормальное развитие эндометрия, и наоборот, при нормальном уровне прогестерона может быть плохой эндометрий. Также оказалось, что у здоровых женщин прогестерон может быть низким, но они будут беременеть и вынашивать беременность без проблем. В одних циклах уровень прогестерона может быть низким, а в других - нормальным, но это не влияет на репродукцию. В одних циклах здоровой женщины может быть хороший эндометрий, а в других плохой. Все это физиологические нормы. Таким образом, определение уровня прогестерона, даже в его динамике, и биопсия эндометрия, даже в разных циклах, не являются достоверными методами диагностики недостаточности лютеиновой фазы.
Некоторые врачи считают, что хронологическая биопсия эндометрия, то есть проведение нескольких заборов эндометрия в течение не только одного цикла, а минимум двух-трех, может быть достовернее в получении точных результатов и постановки диагноза. Но как много женщин решится на 6-7 биопсий в месяц в течение даже 2 месяцев подряд, учитывая, что это все же дорогостоящий метод обследования, а кроме того, может сопровождаться серьезными осложнениями? Другими словами, такой метод диагностики использовать на практике не так просто.

Современный взгляд на лютеиновую недостаточность
Подведем итоги выше сказанного в виде современного взгляда прогрессивных врачей на состояние прогестероновой недостаточности.
1. Первичная недостаточность лютеиновой фазы проявляется как нарушение выработки прогестерона желтым телом или неадекватной реакцией эндометрия на прогестерон.
2. Недостаточность лютеиновой фазы проявляется укорочением второй фазы цикла, а не ее удлинением. В норме продолжительность лютеиновой фазы составляет 12-16 дней (в среднем 14 дней). При недостаточности лютеиновой фазы ее продолжительность составляет от 3 до 10 дней (в среднем 9 дней).
3. В преимущественном большинстве случаев низкий уровень прогестерона при ановуляторных циклах является закономерным проявлением нарушения процесса овуляции и недостаточности первой фазы. Менструальные циклы при этом чаще всего длинные (более 35-40 дней).
4. Ановуляторные циклы не имеют фазности, поэтому диагноз недостаточности лютеиновой фазы в таких случаях не ставится.
5. У женщин с низким весом (худых) первая фаза удлиненная, часто циклы ановуляторные, обычно больше 35-40 дней, что является физиологической реакцией на низкий вес тела и нехватку жировой ткани, участвующей в усвоении и обмене половых гормонов. У таких женщин уровень кислородного и энергетического голодания тканей, в том числе яичников, выше по сравнению с женщинами с нормальным весом тела.
6. Хотя нормальный уровень прогестерона важен для развития беременности, чаще всего прерывание беременности происходит не из-за нехватки прогестерона, а по следующим причинам: дефектное зачатие (дефектное плодное яйцо), поздняя имплантация (тоже нередко из-за дефекта плодного яйца).
7. Недостаточность лютеиновой фазы, когда уровень прогестерона ниже нормальных показателей, наблюдается как физиологическая реакция самозащиты, препятствующая процессам размножения (а поэтому и имплантации возможного продукта зачатия) при следующих состояниях женщины: голодание, анорексия, булимия, расстройства питания, быстрая потеря веса, интенсивные занятия спортом, большие физические нагрузки, стресс, ожирение, старение (старший возраст), в послеродовом периоде.
8. Периодически недостаточность лютеиновой фазы может наблюдаться в нормальных менструальных циклах.
9. Недостаточность лютеиновой фазы наблюдается как вторичный признак при следующих заболеваниях: синдром поликистозных яичников, эндометриоз, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы, после стимуляции и индукции овуляции, при ряде нарушений обменных процессов.
10. Лютеиновая недостаточность может проявляться укорочение второй фазы, кровомазаньем перед менструацией, повторными спонтанными выкидышами, бесплодием.
Важно понимать, что как изолированный диагноз лютеиновая недостаточность встречается чрезвычайно редко. В постановке диагноза необходимо подтвердить или исключить все выше перечисленные состояния, которые могут быть причастны к появлению недостаточности желтого тела.

Противоречия в постановке диагноза лютеиновой недостаточности
Прогестерон у небеременных женщин вырабатывается в пульсирующем режиме, отражая пульсирующую выработку ЛГ. Его уровень колеблется каждые 90 минут и может увеличиться в 8 раз по сравнению с минимальным уровнем. Поэтому одноразовое определение прогестерона не отражает истинную картину уровня прогестерона.
Если процесс выработки прогестерона у небеременных женщин изучен детально, о процессе выработки прогестерона у беременных женщин желтым телом беременности известно мало. Не существует также стандартных характеристик для определения функции желтого тела у женщин, страдающих бесплодием и невынашиванием, и наоборот, не страдающих бесплодием.
Как показывают исследования, у женщин с нормальной репродуктивной функцией имеются большие колебания в выработке прогестерона от цикла к циклу, и концентрация в сыворотке крови в разные циклы бывает совершенно разной. Поэтому случайное единичное измерение уровня прогестерона в одном менструальном цикле не имеет практического значения.
Для постановки диагноза лютеиновой недостаточности серийные уровни прогестерона должны определяться в течение минимум трех менструальных циклов, с учетом других признаков этого состояния. Обычно колебания прогестерона отмечают в виде построения графиков уровня этого гормона в течение всего менструального цикла.
Также, для определения наличия нехватки прогестерона, многие врачи проводят забор тканей эндометрия (аспирацию) и изучают изменения в нем под влиянием изменений уровней гормонов, о чем упоминалось выше. Фактически, биопсия эндометрия, а не определение уровня прогестерона, считалась еще не так давно «золотым стандартом» для постановки диагноза лютеиновой недостаточности (Под «золотым стандартом» врачи понимают диагностический тест с наибольшим уровнем достоверности).
Запаздывание созревания эндометрия в гистологических образцах является признаком лютеиновой недостаточности. Однако, у 25-35% здоровых женщин без нарушения фертильности (плодовитости) наблюдается периодическая задержка созревания эндометрия на фоне нормального уровня прогестерона, что не отражается на репродуктивной функции женщин.
И наоборот, даже при очень низких показателях прогестерона у здоровых женщин наблюдается нормальное созревание эндометрия. Поэтому все больше врачей придерживаются мнения, что биопсия эндометрия тоже не может быть достоверным диагностическим методом постановки диагноза лютеиновой недостаточности. Тем более, у беременных женщин биопсию эндометрия не проводят.
В эндометрии содержится большое количество других веществ, которые в репродуктивной медицине называют маркерами, и определением этих маркеров нередко пользуются для выяснения причины бесплодия и прогнозирования исхода беременности после ЭКО и использования других репродуктивных технологий. Ни один из известных науке маркеров не является признаком лютеиновой недостаточности.

А существует ли диагноз лютеиновой недостаточности?
Несмотря на то, что во многих источниках, как медицинских, так и популярных, упоминается диагноз лютеиновой недостаточности, современные врачи считают, что как самостоятельный диагноз «лютеиновая недостаточность» не существует или же встречается очень редко.
На чем основано такое мнение? На том, что на сегодняшний момент не существует практических стандартов (репродуктивных, физиологических, лабораторных) для постановки такого диагноза, хотя существуют диагностические критерии, с которыми не соглашаются многие врачи. Ни определение уровня лютеинового прогестерона, ни биопсия эндометрия не зарекомендовали себя как достоверные методы диагностики лютеиновой недостаточности как самостоятельного диагноза, который подлежит корректировке, то есть лечению.
Отсутствие данных о норме и отклонениях от нормы уровней прогестерона фертильной группы женщин и беременных женщин на ранних сроках, как и отсутствие таких данных в отношении бесплодных женщин, и наоборот, наличие огромного количества различий в уровнях прогестерона у женщин репродуктивного возраста, в том числе и беременных женщин, привело современных врачей к мысли, что желтое тело, как и прогестерон, не являются первичными факторами, определяющими прогноз беременности. И клинические исследования по использованию прогестерона после ЭКО подтвердили эти предположения (читайте главу о прогестероне после ЭКО).
Подсадка здоровых эмбрионов может быть успешно проведена у женщин без наличия яичников и желтого тела, но при соответствующей гормональной подготовке матки.

Нужно ли повышать низкие уровни прогестерона?
Если диагноз лютеиновой недостаточности не существует или противоречив, то возникает вопрос, насколько рационально принимать прогестерон до беременности и в первые недели беременности? Ведь этим увлечены почти все постсоветские женщины и врачи уже минимум трех поколений.
Для заграничных врачей вопрос лечения лютеиновой недостаточности затрагивает этическую сторону больше, чем практическую: насколько этично назначать прогестерон в тех ситуациях, где лютеиновая недостаточность является результатом наличия других заболеваний, которые необходимо лечить, или состояний, которые необходимо корректировать?
Например, если у женщины низкий вес, и из-за этого длинные менструальные циклы, нередко с нарушенной овуляцией, насколько этично назначать ей прогестерон (дюфастон) якобы для лечения лютеиновой недостаточности, вместо объяснения женщине важности жировой ткани в участии обмена половых гормонов, зачатии и вынашивании потомства? Насколько этично назначать прогестерон женщинам, нервничающих по любому пустяку и не понимающих, что стресс усугубляет их проблемы с зачатием и вынашиванием ребенка, вместо рекомендации консультации психотерапевта или антистрессовой программы? Насколько этично назначать прогестерон при повышенном уровне пролактина, не выяснив причины гиперпролактинемии и не определив наличие или отсутствие овуляции?
Другими словами, многие состояния и заболевания, при которых может наблюдаться лютеиновая недостаточность, требуют корректировки и лечения, а не назначение прогестерона и, таким образом, фактически «отфутболивания» женщины и создания у нее ложного убеждения, что назначенный прогестерон поможет ей забеременеть и выносить беременность.
Клинические исследования показали, что при натурально (естественно) возникшей беременности, даже если женщине ставился диагноз лютеиновой недостаточности, дополнительное назначение прогестерона не улучшает исход беременности. Нормальная беременность не требует экзогенный (из вне) прогестерон. Исход патологической беременности на ранних сроках определяется многочисленными факторами, среди которых доминирует природный отбор, поэтому назначение прогестерона не улучшает исход таких беременностей, но может осложнить процесс естественного избавления женского организма от продуктов дефектного зачатия: обычно задерживает эвакуацию дефектного или мертвого плодного яйца на три недели, вводя в заблуждение женщину, что ее беременность якобы сохраняется. Применение прогестерона заканчивается более частым инструментальным удалением плодного яйца (чисткой).
Вопрос лечения лютеиновой недостаточности возникает чаще всего у женщин, страдающих бесплодием или невынашиванием беременности. У одних недостаточность вызвана искусственно (например, после индукции овуляции кломидом), у других является результатом наличия определенных факторов, влияющих на выработку и усвоение прогестерона, у третьих - генетического происхождения. Если врач ставит такой диагноз каждой второй женщине, обратившейся к нему за помощью, в том числе из-за нерегулярных циклов, и назначает женщине препараты прогестерона, то достоверность такого диагноза, как и компетентность врача, сводится к нулю.

Применения прогестерона для лечения лютеиновой недостаточности
Их всех схем лечения, которые применяются в медицине, наиболее популярные - это назначение гонадотропинов, особенно после индукции овуляции, и препаратов прогестерона, чаще всего в виде влагалищных суппозиториев или внутримышечных инъекций, после овуляции. Таблетированные препараты прогестерона используются реже.
Как показывают результаты многочисленных клинических исследований, которые были проведены за последние 50 лет, эффективность лечения лютеиновой недостаточности препаратами прогестерона незначительная. Лечение синтетическими прогестинами вообще не эффективно.
Неэффективность лечения недостаточности препаратами прогестерона можно объяснить следующим образом: (1) при наличии факторов, которые приводят к развитию лютеиновой недостаточности, гормональное лечение прогестероном будет неэффективным, поэтому всегда необходимо устранить влияние этих факторов в первую очередь (2) при прогестероновой недостаточности, связанной с нарушением его усвоения тканями-мишенями, дополнительное введение прогестерона к улучшению ситуации тоже не приведет, потому что ткани не чувствительны к любым видам прогестерона.

Оптимальная лечебная доза прогестерона
Длительный период времени между врачами не было и до сих пор нет согласия, какой должна быть лечебная доза прогестерона для лечения ряда состояний, особенно недостаточности лютеиновой фазы. А можно ли по уровню прогестерона в крови определить индивидуальную дозу прогестерона?
Проведенные исследования внесли еще больше хаоса, потому что оказалось, что независимо от дозы уровень прогестерона в крови женщин после его введения колеблется в таком широком диапазоне, даже у одной и той же женщины, что подобрать дозу практически невозможно. Точно такой же широкий диапазон уровней прогестерона наблюдается и в нормальном натуральном цикле.
Такие большие колебания имеют строгую зависимость не от дозы прогестерона, а от индивидуальных особенностей усвояемости гормона и его обмена у каждой женщины, в том числе ее индекса массы тела. Помимо индивидуальных особенностей обмена прогестерона, его усвояемость и выведение зависит от вида пищи.
Таким образом, лечебная доза прогестерона не найдена до сих пор, как и не найдена оптимальная продолжительность назначения прогестерона. В разных публикациях можно найти разное количество дней лечения - от 5 до 14, что не имеет научных клинических фактов, подтверждающих эффективность такой продолжительности.

Кровотечение отмены
После назначения прогестерона и прекращения его приема у женщин наблюдается кровотечение отмены. Продолжительность и интенсивность этого кровотечения не зависит от дозы и продолжительности применения прогестерона.
А как быть в ситуации, если женщина планирует беременность? Ведь многие врачи назначают прогестерон (дюфастон) совершенно не обоснованно, просто «на всякий случай», потому что все так делают. Часто это назначение настолько неадекватно, что нарушается овуляция и такое лечение становится контрацептивной схемой применения прогестерона.
Многие принимают прогестерон с 14-16 дня цикла до 25 (обычно в старых публикациях продолжительность лечения недостаточности лютеиновой фазы составляет 10 дней). Но на 25-й день цикла у женщины может быть плодное яйцо в матке, если она не предохраняется и ей удалось забеременеть (но не благодаря прогестерону). Отмена прогестерона в этот день может кардинально повлиять на процесс имплантации, вызвав кровотечение отмены. Диагностировать беременность по уровню ХГЧ можно будет намного позже. Продолжение приема прогестерона тоже не рационально - цикл будет продлен, что ошибочно может быть принято за беременность, что нарушит гормональный фон женщины.

Роль витамина С в лечении лютеиновой недостаточности
Оказалось, что у женщин, страдающих первичной недостаточностью лютеиновой фазы в сыворотке крови повышены уровень веществ, связанных с окислением жиров (липопериоксидацией), в то время как уровни витамина С (аскорбиновой кислоты), витамина Е (α-токоферола) и эритроцитарного глютатиона, известных за свои антиокислительные свойства, понижены.
Основное действие аскорбиновой кислоты в организме человека наблюдается в трех направлениях: биосинтез коллагена, биосинтез стероидных и белковых гормонов, понижение или устранении окисления молекул (антиокислительный эффект).
Известно, что яичники являются органами, накапливающими аскорбиновую кислоту, чаще всего в тека-клетках и гранулезных клетках. В процессе роста фолликула концентрация витамина С в его жидкости увеличивается и становится больше концентрации в сыворотке крови. Поэтому ряд ученых-врачей предположили, что назначение дополнительной дозы витамина С может улучшить состояние лютеиновой недостаточности. Однако исследования в этом направлении показали, что, несмотря на то, что аскорбиновая кислота незначительно повышает уровни эстрадиола и прогестерона у женщин с лютеиновой недостаточностью, ее применение не приводит к улучшению уровня зачатий и вынашивания беременности.

Таким образом, подводя итоги о прогестероновой недостаточности, важно помнить, что у большинства женщин, которым выставляет этот диагноз, такого состояния нет, а назначение прогестерона является совершенно необоснованным и ошибочным.

Консультации Елены Березовской в КлубКоме