Про несбиваемую температуру, белую лихорадку и особенности российской медицины
Я уже неоднократно встречал на ББ обсуждения мам о том, как сбивать температуру и что вообще с ней делать. В ходе обсуждения неоднократно встречались следующие термины: "белая/розовая лихорадка", "спазм сосудов" (который надо снять ношпой), "тройчатка", "литическая смесь", "обтирания уксусом" и прочие "достижения" советской медицины. Вот об этом сейчас и пойдет речь. Я сразу предупреждаю - под катом много букв и цитирования первоисточников, но если продеретесь, то я покажу вам, "как глубока кроличья нора".
Я не поленился и нашел несколько авторитетных ссылок (среди них, например, такие - ссылка 1, ссылка 2, ссылка 3, ссылка 4), которые тиражируются в мамской блогосфере. Данный термин - без негативной окраски, я просто констатирую факт, что загоняются по вопросам здоровья и лечения детей в основном мамы, а такие "белые вороны", как я, просто не в счет - нас считанное меньшинство. Особенно меня заинтересовала третья ссылка, т.к. там приводится перечень научных работ, на которые данная статья опирается. Я не поленился еще более и ознакомился с первоисточниками - в частности, с книгой "Неотложные состояния у детей" под ред. АД. Петрушиной, которая (речь о книге), как я узнал в одной из аннотаций, является настольной книгой для всех российских педиатров. Я нашел эту книгу и бегло с ней ознакомился. Да, для справки: Антонина Дмитриевна Петрушина заведует кафедрой педиатрии Тюменского Государственного Медицинского Университета, она д.м.н., профессор, Заслуженный врач РФ, действительный член СО РАМН и т.д. и т.п. - реально в глазах рябит от регалий. Открываем книгу и читаем:
"В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру - 37,2-38,0°С;фебрильную -38,1-39,0°С;гипертермическую - 39,1°С и выше… Гипертермический синдром следует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем."
"Клиническая диагностика: в процессе диагностики у ребенка с лихорадкой практически важно различить «красную» и «белую» гипертермию, а также выяснить ее причину." И далее - описание симптомов белой и красной лихорадки. Читаем далее:
"При повышении температуры тела у больного ребенка необходимо решить вопрос: надо ли снижать температуру? В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5°С. Однако если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. Дети из «группы риска по развитию осложнений на фоне лихорадки» требуют назначения жаропонижающих лекарственных средств при «красной» лихорадке при наличии температуры выше 38°С, а при «белой» - даже при субфебрильной температуре.
В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети:
-первых трех месяцев жизни;
-с фебрильными судорогами в анамнезе;
-с патологией ЦНС;
-с хроническими заболеваниями сердца и легких;
-с наследственными метаболическими заболеваниями."
Теперь что касается лечения:
"При «красной» гипертермии:
1.Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.
2.Назначить обильное питье (на 0,5-1л больше возрастной нормы жидкости в сутки).
3.Использовать физические методы охлаждения:
-обдувание вентилятором;
-прохладная мокрая повязка на лоб;
-холод (лед) на область крупных сосудов;
-можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями: водку, 9% (!) столовый уксус, воду смешивают в равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют2-3раза.
4. Назначить внутрь (или ректально):
-парацетамол в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20мг/кг или
-ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1 года).
5.Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь внутримышечно:
-50% раствор анальгина детям до года - в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1 мл/год жизни;
-2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года - в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1-0,15 мл/год жизни.
Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце.
6. При отсутствии эффекта через 30-60 мин можно повторить введение антипиретической смеси."
"При «белой» гипертермии:
Одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:
-папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;
-2% раствор папаверина детям до 1 года - 0,1-0,2мл, старше 1 года -0,1-0,2мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жизни, или 1% раствор дибазола в дозе ОД мл/год жизни;
-можно также использовать 0,25% раствор дроперидола в/м".
Уф! )) Спасибо, что дочитали до этого места, но веселье еще даже не началось )) У меня в данном месте глаза на лоб полезли от удивления - а у вас? Теперь, чтобы было понятнее, я вас отправлю сначала в небезызвестный ЧаВо Русмедсервера по температуре. Почитайте и сравните.
Пойдем далее. В мире медицины есть своего рода "золотой стандарт" педиатрии, по которому сверяют свои знания педиатры всего мира - это "Педиатрия по Нельсону". В каждой стране есть свои медицинские источники, но два врача из разных стран, общаясь "по Нельсону", всегда найдут общий язык. Это также один из - хотя далеко не единственный (и не всегда самый достоверный) - источников и ссылок для стандартов доказательной медицины. Я, кстати, советую всем интересующимся здоровьем своего ребенка иметь эту книгу под рукой - это реально "Библия" для педиатров, гигантский труд сотен лучших педиатров и инфекционистов со всего мира, 5 томов по 700 страниц в каждом, в котором одно только перечисление соавторов и консультантов занимает 30 страниц текста в каждом из томов. Итак, что мы имеем по Нельсону (извините, что приходится компилировать и копировать как картинку, но по-другому не получится):
Т.о., мы имеем когнитивный диссонанс:
1) с одной стороны, уважаемая Петрушина говорит нам, что все, что выше 39,10 - это патология, с другой - "Нельсон" говорит, что опасной является температура выше 410 и вот ее нужно сбивать всегда, а температуру ниже - по состоянию. Также у него можно прочитать, что "лихорадка носит приспособительный характер, поэтому снижать температуру необходимо лишь в определенных случаях". А что нам говорит Петрушина? У ребенка озноб, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов? Сбивать немедленно, даже если она субфебрильная.
2) что по группам риска? Ключевые отличия - у Нельсона ничего не говорится о детях до 3 месяцев и о патологиях ЦНС (вместо этой расплывчатой формулировки говорится конкретно о больных эпилепсией - именно она является фактором риска). Напомню, что по нашим дебильным нормам в "патологию ЦНС" легко можно всунуть и вентрикуломегалию (которую диагностировали у моего здорового ребенка), и ППЦНС, и "пирамидальный синдром", и "увеличение ликвора", и повышенное ВЧД, которого на самом деле нет.
3) что касается физических методов охлаждения, то у Нельсона сказано буквально следующее: "еще один способ снизить температуру - обтирание губкой, смоченной прохладной водой без добавки этилового спирта. Обтирание можно применять как при инфекциях, так и при перегреве". Заметьте - "можно", а не "нужно". По поводу ненужности данной процедуры я уже читал у Комаровского, на РМС - и склонен верить этим источникам. К тому же логика говорит мне, что пока гипоталамус не переориентирован на более низкую температуру, он все равно будет ее повышать - а это приведет как раз к спазму сосудов и повышению температуры внутренних органов.
Ну а по Петрушиной - сами видите: раздеть до трусов, положить лед на ребенка, включить вентилятор…и водку с уксусом не забудьте! Обтирания водкой и уксусом - наше все. Не помогло? Повторить, пока не подействует.
4) ну и по поводу лекарств совсем уж грустно. Нельсон говорит - парацетамол или ибупрофен и больше ни-ни! Аспирин - риск развития синдрома Рея. О котором у Петрушиной ни слова, зато про но-шпу, анальгин, дибазол и дроперидол - подробно и с дозировками.
Почему же Нельсон ничего не упоминает о "белой" и "красной" лихорадке? Да потому что это, пардон, бред сивой кобылы. О температуре нам нужно знать следующее:
1. Лихорадка как защитный механизм управляется гипоталамусом в мозгу. Механизм следующий: в организме появился чужеродный агент (экзогенный пироген) - в ответ иммунная система формирует своих специальных агентов (эндогенные пирогены). Нейроны гипоталамуса на них реагируют и дают установку на поддержание более высокой температуры. Чем больше вражин, чем больше нужно собрать войск на защиту - тем выше эта установка.
2. Как организм может поддержать более высокую температуру? В организме есть два процесса - теплопродукция и теплоотдача. Чтобы повысить температуру, нужно уменьшить отдачу тепла. Поэтому организм закрывает сосуды, итог - бледная кожа, ледяные руки и ноги. Как только организм установит баланс, спазм сосудов уменьшится (в зависимости от того, насколько высокая температура ему нужна). Как следствие этого процесса - у ребенка озноб, ему холодно.
3. Поэтому сама по себе бледность или краснота кожных покровов никакой диагностической ценности не несет, ни о чем важном не говорит, и разделение лихорадок на цвета - это полная чушь. Подробнее читайте на РМС тут и тут.
4. Парацетамол и ибупрофен - единственные два доступных препарата выбора для лечения детей, эффективные и достаточно безопасные (по сравнению с другими). Они как раз действуют на гипоталамус и перенастраивают центр терморегуляции на более низкую температуру.
Ну вот, собственно, и все, спасибо, что осилили до конца. Сравнение двух авторитетных источников, по сути, и проясняет весь масштаб бедствия, чем российская медицина в корне отличается от современной доказательной медицины - той, по которой лечат в США, Канаде, Австралии, Западной Европе, Израиле и других развитых странах. Кому в данном случае верить - ваш выбор.
P.S. Как всегда, комментарии приветствуются.