Важное про лечение гастроэнтеритов
Пост об остром гастроэнтерите, или У моего ребенка рвота и понос, что делать?
Кажется, первое о чем я написал у себя в блоге (тогда еще блогом и не пахло, был одинокий пост на стене в ВК), это о гастроэнтерите. Вот он
Инфекционный гастроэнтерит (ИГ), он же "пищевое отравление", он же кишечная инфекция неясной этиологии (КИНЭ), это заболевание, которое характеризуется внезапным возникновением диареи и/или рвоты. Большинство случаев ИГ связано с вирусной инфекцией, но некоторые из них вызваны бактериальными или протозойными инфекциями. Обычно болезнь разрешается без лечения в течение нескольких дней, но в тяжелых случаях диарея может быстро вызывать обезвоживание, что может резко ухудшать состояние ребенка, и даже угрожать его жизни.
§ Это частая болезнь?
Да, очень частая. Многие дети болеют им чаще одного раза в год. Многие случаи не доходят до врача, поскольку протекают легко и родители справляются с ними сами, в домашних условиях.
§ Откуда это берется?
Гастроэнтерит вызывают болезнетворные вирусы, бактерии и некоторые простейшие. По данным английского исследования за 2009 год, у детей с гастроэнтеритом, обратившихся за медицинской помощью, чаще всего обнаруживался ротавирус (56%), реже кампилобактеры (28%), сальмонеллы (11%), норовирусы (3%), шигеллы (1%) и патогенная кишечная палочка Escherichia coli O157 (1%).
§ Каковы факторы риска?
1) Главный фактор риска: плохие навыки гигиены и низкие социально-санитарные условия - например, плохая вода в развивающихся странах.
Образовательный мультфильм, для иллюстрации
2) Подавленная иммунная система (ВИЧ-инфекция, химиотерапия, прием системных стероидов и тд).
3) Инфекция может содержаться в плохо приготовленной пище (недостаточно обработанной высокими температурами), в долго хранившейся при комнатной температуре пище (нередко даже в пище, долго хранившейся в холодильнике), а также на сырых продуктах. Недостаточный повторный нагрев пищи не только не убивает бактерии, но даже может ускорить размножение микробов и увеличить бактериальную нагрузку. Даже если повторный нагрев приготовленной пищи убивает бактерии - некоторые энтеротоксины, такие как стафилококковый экзотоксин, не разрушаются.
§ Каковы симптомы болезни?
Гастроэнтерит следует подозревать, если у ребенка началось внезапное изменение консистенции стула в сторону полужидкого кала или даже водянистой диареи, и/или при внезапном начале рвоты. Обычно это сопровождается общим недомоганием, подъемом температуры, легкими или умеренными болями в животе, тошнотой, слабостью и ознобом. Неблагоприятным симптомом при гастроэнтерите является появление кровавой диареи: она обычно вызвана Кампилобактером, "злой" разновидностью кишечной палочки (E. coli O157), или дизентерией. Гастроэнтерит может быстро приводить к серьезному обезвоживанию, которое резко ухудшает состояние ребенка, и иногда может даже угрожать его жизни.
§ Как распознать обезвоживание?
Чем чаще и обильнее рвота и диарея, тем быстрее развивается обезвоживание у ребенка. При этом ребенок начнет редко мочиться малым объемом, моча приобретает насыщенный цвет.
Симптомы тяжелого и опасного обезвоживания:
- ребенок очень плохо себя чувствует, он очень слаб, и его состояние продолжает ухудшаться
- у него изменяется поведение (чрезмерное возбуждение или наоборот - летаргическая отстраненность, отсутствие адекватных ответов на действия родителя)
- резко запавшие глаза
- слишком быстрое сердцебиение
- слишком частое дыхание
- сниженный тургор кожи (если взять кожу и подкожную клетчатку в складку - то она не сразу расправляется после того как ее отпустить).
- слабый пульс на периферии
- длительное время заполнения капилляров (если нажать на ноготь и отпустить - он несколько секунд будет оставаться белым, обескровленным).
§ С чем важно не спутать гастроэнтерит? При каких болезнях еще бывают похожие симптомы?
Диарея, повторные рвоты и боли в животе бывают и при других заболеваниях, например:
Инфекция мочевых путей
Средний отит
Менингит
Пневмония
Острый аппендицит и другие причины острого живота
Инвагинация кишечника
Перитонит, из-за перфорации кишечника неодимовыми магнитами (игрушка-убийца Неокуб)
Дебют сахарного диабета, кетоацидоз
Ну и так далее. Гастроэнтерит - химера, за его маской может скрываться много других болезней, поэтому осмотр врача в первые сутки - необходим.
§ Как это лечится?
Гастроэнтерит - это типичный пример самопроходящей болезни (этим объясняется немыслимое многообразие безграмотных и даже шарлатанских методов лечения гастроэнтерита). Ребенку требуется только отпаивание и уход.
В редких случаях ребенку необходимо назначение антибиотика (при дизентерии, например), внутривенных капельных вливаний (при выраженном обезвоживании), пробиотиков и препаратов цинка (при диарее более 1-2 недель) и тд.
Иногда в первый день болезни, при рвоте более 10-20 раз, состояние ребёнка можно облегчить однократным введением противорвотного препарата: предпочтительно ондансетрон (Латран и др), менее оптимально но допустимо метоклопрамид (Церукал и др) - но эта мера не влияет на прогноз болезни, лишь облегчает самые тяжёлые первые часы болезни. Повторное введение противорвотных препаратов сопряжено со значительным риском побочных эффектов (например, судорог) и обычно не рекомендуется.
В большинстве случаев требуется только исключить другие, более опасные причины рвоты и диареи у ребенка, активно отпаивать его (для компенсации потерь жидкости и солей, и предотвращения обезвоживания), подбадривать его и ждать. Пик проявлений (многократная рвота, "холостые" позывы на рвоту, многократная диарея, схваткообразные боли в животе) проходит за первые 12-36 часов, затем ребенок оживает, становится более активным, и в течение 1-10 дней постепенно налаживается стул. Диарея более 2 недель считается пролонгированной (аномально длительной) и требует особого медицинского подхода (см, например, тут
Большинство случаев ИГ может быть вылечено в амбулаторных условиях - то есть дома. Однако для этого крайне желательно иметь прямую связь со своим педиатром (телефон, ватсап и тд), чтобы в случае появления подозрительных симптомов всегда можно было скорректировать лечение и тактику (как минимум, чтобы не упустить момент когда уже нельзя дальше лечить ребенка дома, и пора "сдаваться" в стационар).
Итак, еще раз: основа основ лечения гастроэнтерита - отпаивание ребенка.
§ Как именно нужно отпаивать?
Основные правила:
1) Если ребенок на грудном вскармливании - продолжайте кормить грудью! Прикладывайте к груди чаще чем обычно.
Если ребенок получает молочную смесь - продолжайте кормить и ей, переход на безмолочные смеси - может вызвать частичный отказ ребенка от кормления и усугубить обезвоживание.
2) Поощряйте прием жидкости ребенком. Избегайте питья больших объемов залпом - растяжение желудка усиливает рвоту. Давайте ему по 1-3 столовые ложки жидкости каждые 5-10 минут, важно выпоить свободной жидкости не менее, чем ребенок потерял с поносом и рвотой (в сутки желательно постепенно выпоить ребёнку 100 мл жидкости на каждый килограмм его массы тела до болезни; сюда входит вся жидкость - и РОР, и грудное молоко, и смеси, и компоты, и простая вода).
3) Откажитесь от употребления концентрированных фруктовых соков и газированных напитков, особенно у детей с повышенным риском обезвоживания - они могут усиливать понос и рвоту.
4) Оптимальной жидкостью для отпаивания при гастроэнтерите являются Растворы для оральной регидратации (РОР).
Смысл РОР в том, чтобы он возмещал потери не только воды, но и солей, и частично обеспечивал потребность в калориях. Если мы будем давать слишком "пустой" РОР (например обычную воду), то соли мы не восполним, а если дадим слишком "насыщенный" РОР (например огуречный рассол) то спровоцируем усиление диареи, ведь соль осмотически активна.
Поэтому оптимально использовать у детей РОР с низкой осмолярностью (240-250 мОсм/л). Этим требованиям соответствуют аптечные марки, например: Регидрон Био (обычный Регидрон чрезмерно соленый для детей), Гидровит, Хумана Электролит и тд. Если нет возможности купить аптечный препарат - РОР вполне можно приготовить самим: одна чайная ложка соли без "горки" плюс шесть чайных ложек сахара без "горки" плюс литр кипяченой воды. Для детей в возрасте менее 5 лет - следует разводить в два раза менее концентрированный РОР: половина чайной ложки соли + три чайные ложки сахара без "горки" + литр кипяченой воды (источники - см фото внизу поста).
5) Соблюдайте оптимальную скорость отпаивания: дайте 50 мл/кг веса в течение первых четырех часов от начала лечения, а затем переходите на более постепенное введение жидкости.
6) Если ребенок категорично отказывается пить РОР, и при этом не имеет признаков опасного обезвоживания, рассмотрите возможность отпаивания любыми, даже неоптимальными жидкостями, включая компоты, разведенные соки, слабый чай (осторожно, напитки содержащие кофеин обладают мочегонным эффектом и усиливают обезвоживание). Такое отпаивание, по данным последних исследований, может быть приемлемым компромиссом в некоторых случаях; см например тут:
7) Если отпаивать ребенка категорически не получается (из-за бесконечных рвотных позывов или упорного отказа ребенка от любого питья) - ребенку показано внутривенное вливание солевых растворов (капельница). В российских реалиях это можно сделать либо через частную медицину (вызов врача на дом или постановка капельницы в частной клинике), либо по ОМС - строго в инфекционном стационаре.
Антибиотикотерапия не должна использоваться у всех подряд детей с гастроэнтеритом, но должна быть начата при:
- Подозрении на септицемию
- При внекишечном распространении бактериальной инфекции
- При сальмонеллезе у детей моложе 6 месяцев жизни; а также при сальмонеллезе у людей с иммунодефицитами
- При Clostridium difficile- ассоциированном псевдомембранозном энтероколите, лямблиозе, дизентерии, амебиазе или холере.
§ А можно дать ребенку препарат, останавливающий понос?
Противодиарейные препараты (имодиум, лоперамид) не следует использовать при гастроэнтерите! Это увеличивает риск осложнений болезни и не ускоряет выздоровление.
§ А пробиотики? А цинк?
Последний Кокрейновский обзор показал, что терапевтические эффекты пробиотиков были в лучшем случае умеренными. Lactobacillus GG и Saccharomyces boulardii были эффективны при лечении острой водянистой диареи, особенно вызванной ротавирусом; однако это преимущество уменьшило продолжительность диареи всего на один день. Эффект был зависимым от тяжести течения болезни и от дозы пробиотика.
В другом Кокрейновском обзоре было установлено, что препараты цинка могут оказывать терапевтическое воздействие при гастроэнтерите у детей в возрасте 6 месяцев и более - только если эти дети проживают в районах, где распространенность дефицита цинка или распространенность недоедания высока; имеющиеся научные данные не подтверждают пользу применения добавок цинка у детей в возрасте до 6 месяцев.
§ Если в доме болеет ребёнок, как не заразиться и не заболеть членам семьи и другим людям?
* Мытье рук с мылом (предпочтительно жидким) в теплой проточной воде, с последующим их тщательным высушиванием - являются наиболее важными факторами в предотвращении распространения гастроэнтерита.
* Руки следует мыть после посещения туалета или смены подгузников (родителями/опекунами); перед приготовлением пищи, накрыванием на стол и едой.
* Полотенца, используемые зараженными детьми, не должны использоваться здоровыми членами семьи.
* Дети не должны посещать школу или другой детский коллектив, во время периода рвоты и диареи, а также, по крайней мере, 48 часов после последнего эпизода диареи или рвоты.
* Дети не должны посещать общественный бассейн в течение двух недель после последнего эпизода диареи.
§ Каков прогноз болезни?
Обычно выздоровление наступает в довольно короткие сроки. Диарея обычно длится 5-7 дней, в большинстве случаев она не превышает двух недель. Рвота обычно длится 1-2 дня, и в большинстве случаев не превышает трех суток.
Число смертей от ротавируса у детей, по данным Великобритании, не превышает трех-четырех в год, хотя в менее развитых странах это число заметно больше (то есть при правильной своевременной медицинской помощи риск погибнуть от гастроэнтрита стремится к нолю).
Риск смерти и тяжелых осложнений гастроэнтерита значительно снижается у детей, получивших вакцинацию против ротавирусной инфекции.
Прогностически неблагоприятным фактором при гастроэнтерите является младенческий возраст, а также иммунодефициты. Такие дети должны быть госпитализированы в стационар для круглосуточного наблюдения и активного лечения.
§ Какова профилактика гастроэнтерита?
1) Хорошие навыки гигиены у ребенка и всех членов семьи - крайне важны для профилактики новых случаев заражения
2) Грудное вскармливание достоверно снижает риск заражения и тяжесть течения гастроэнтерита
3) В настоящее время существует эффективная ротавирусная вакцина.
К сожалению, эта вакцина не входит в нацкалендарь и вводится только платно, в частных центрах.
Министр здравоохранения РФ обещала, что в ближайшие годы эта вакцина войдет в нацкалендарь и станет бесплатной для всех младенцев:
Вакцина РотаТек имеет очень узкое окно введения: первая доза должна быть введена не ранее 6й недели жизни и не позднее 12й недели жизни (крайний срок - не позднее 15й недели
Почитать о гастроэнтерите подробнее:
Пациентам
ЧАВО с форума РМС
Старая но добрая книга ВОЗ "Лечение диареи)
Пост украинского инфекциониста о вспышке гастроэнтерита и основах лечения
Англоязычные материалы:
Коллегам: