Эндокринные аспекты неразвивающейся беременности
Причиной неразвивающейся беременности, особенно в ранние сроки, в значительной степени служат гормональные нарушения, среди, которых выделяют недостаточность лютеиновой фазы. Еще 10-20 лет назад о недостаточности лютеиновой фазы судили по неполноценной секреторной трансформации эндометрия, а также по содержанию прогестерона. Однако в дальнейшем в целом ряде исследований было показано, что диагностика недостаточности лютеиновой фазы по содержанию прогестерона не лучше, чем по морфологической оценке эндометрия. Развитие недостаточности лютеиновой фазы предполагает несколько путей или факторов, вовлекаемых в патологический процесс: снижение содержания гонадотропинрилизинг гормона, снижение концентрации фолликулостимулирующего гормона, неадекватное содержание лютеинизирующего гормона, неадекватный стероидогенез или нарушения рецепторного аппарата эндометрия. 
Исследования, проведенные у пациенток с клиническими проявлениями гипофункции яичников и гипоплазии матки, показали, что при нормальной и достаточной продукции половых гормонов может сохраняться морфологическая отсталость и неполноценность эндометрия в виде недостаточности цитоплазматических и общих рецепторов прогестерона.
Недостаточность лютеиновой фазы у женщин с неразвивающейся беременностью связана с частыми выскабливаниями стенок полости матки, хроническим эндометритом, вторичными иммунными нарушениями, внутриматочными синехиями, пороками развития матки, генитальным инфантилизмом, и, возможно, с нарушенной экспрессией гена рецепторов прогестерона.
Среди эндокринных причин неразвивающейся беременности заметное место занимает гиперандрогения. В структуре гормональных нарушений она составляет 21-48%. Это патологическое состояние, обусловлено изменением секреции и метаболизма андрогенов, синтезирующихся в надпочечниках и яичниках. По данным многочисленных исследований, именно гиперандрогения обусловлены 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% эндокринного бесплодия и 21-32% невынашивания беременности. Необходимо отметить, что в этиологии привычной потери беременности большую роль играют стертые «неклассические» и скрытые, латентные формы гиперандрогении, диагностируемые в некоторых случаях только во время беременности, тогда как яркие, классические формы приводят к эндокринному бесплодию.
В зависимости от источника продукции андрогенов различают надпочечниковую (врожденная дисфункция коры надпочечников и, в частности, адреногенитальный синдром), яичниковую [синдром поликистозных яичников] и смешанную гиперандрогению. По данным различных исследований, в структуре гиперандрогении преобладают смешанные формы, обусловленные комбинированной овариально-надпочечниковой гиперсекрецией андрогенов (57,9%); у 30% женщин преимущественный источник гиперпродукции андрогенов - надпочечники; гиперандрогения яичникового происхождения диагностируют у 12,4% пациенток. Согласно последним данным литературы, надпочечниковую форму гиперандрогению можно в какой-то степени отнести к начальной фазе смешанной и яичниковой форм.
!!!
По данным одного из исследований, для акушерского статуса пациенток с гиперандрогенией характерно прерывание более половины беременностей (52,9%) в I триместре, причем каждая третья беременность - неразвивающаяся, а в каждом четвертом случае обнаруживают анэмбрионию.
Прерывание беременности во II триместре связано, как правило, с развитием функциональной истмикоцервикальной недостаточности, или плацентарной недостаточности. Наиболее часто беременность и роды у этих пациенток осложнялись угрозой прерывания беременности в I триместре (36%), истмикоцервикальная недостаточность - во II (30,8%), гестозом - в III (34,2%), а также преждевременным излитием околоплодных вод (33,3%), быстрыми и стремительными родами (9,4%).
Среди других эндокринных факторов развития невынашивания, и в частности неразвивающаяся беременность, имеют значение заболевания щитовидной железы. Как гипотиреоз, так и гипертиреоз оказывают существенное влияние на течение беременности. Особенно часто обнаруживают заболевания щитовидной железы, носящие транзиторный характер, но нередко они сохраняются и после родов. При этом следует учесть, что многие симптомы заболеваний щитовидной железы (сонливость, запоры, сухость кожи) схожи с симптомами беременности, и в этом случае диагностировать их довольно трудно. Во время беременности прогноз для матери и плода определяется качеством компенсации гипо- или гипертиреоза.
Течение беременности у таких пациенток осложняется преждевременными родами, гестозом в III триместре, задержкой внутриутробного развития плода, артериальной гипертензией, отслойкой плаценты; повышается риск неразвивающаяся беременности, внутриутробной гибели плода, пороков развития и психоневрологических нарушений у плода. Надо отметить, что в одном из исследований обнаружено, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности нарушение функций щитовидной железы встречается не чаще, чем в популяции (гипотиреоз - у 12,7%, гипертиреоз - у 2,5%, аутоиммунный тиреоидит - у 21%). В одном из исследований обращает на себя внимание тот факт, что циркуляция аутоантител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе во всех случаях сочеталась с признаками антифосфолипидного синдрома. По данным ряда исследователей, аутоиммунный тиреоидит служит маркером аутоиммунного неблагополучия.
При этом чаще всего клинические признаки гиперандрогения отсутствуют. При морфологической оценке соскоба из полости матки при неразвивающейся беременности в 34,8% были обнаружены признаки эндокринных нарушений в виде недостаточной децидуализации d. paretalis и d. basalis. У женщин с самопроизвольным абортом по сравнению с пациентками с неразвивающейся беременностью отмечено значительное снижение содержания прогестерона. Наиболее низкие концентрации прогестерона отмечали у пациенток с неразвивающейся беременностью и клиническими проявлениями угрозы прерывания беременности. Содержание прогестерона (34,9+0,9 нмоль/л) у этих пациенток незначительно отличалось от показателей в группе женщин с самопроизвольным абортом (32,3+3,7 нмоль/л). Возможно, что полученные результаты связаны с особенностями патогенетических механизмов, характерных для неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта. Согласно данным литературы, для неразвивающейся беременности характерно постепенное и длительное снижение продукции прогестерона, продолжающим функционировать после гибели эмбриона трофобластом.
В то же время содержание тестостерона было в 2 раза выше у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности, по сравнению с пациентками контрольной группы. У женщин с неразвивающейся беременностью (I группа) было обнаружено более высокое содержание ДГА-С (8,1+1,6 мкмоль/л) и 17-ОП (9,3±2,2 нмоль/л) в отличие от контрольной группы (3,3+1,2 мкмоль/л и 5,7±2,3 нмоль/л соответственно). Следует отметить, что содержание хорионического гонадотропина человека было ниже в группе пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности по сравнению с контрольной группой, где этот показатель составил 85907+10793 МЕ/мл. Также отмечали различия содержания этого гормона у женщин с неразвивающейся беременностью (47170+3512 МЕ/мл) и пациенток с самопроизвольным абортом (21090+5113 МЕ/мл).
Исследования, проведенные у пациенток с клиническими проявлениями гипофункции яичников и гипоплазии матки, показали, что при нормальной и достаточной продукции половых гормонов может сохраняться морфологическая отсталость и неполноценность эндометрия в виде недостаточности цитоплазматических и общих рецепторов прогестерона.
Недостаточность лютеиновой фазы у женщин с неразвивающейся беременностью связана с частыми выскабливаниями стенок полости матки, хроническим эндометритом, вторичными иммунными нарушениями, внутриматочными синехиями, пороками развития матки, генитальным инфантилизмом, и, возможно, с нарушенной экспрессией гена рецепторов прогестерона.
Среди эндокринных причин неразвивающейся беременности заметное место занимает гиперандрогения. В структуре гормональных нарушений она составляет 21-48%. Это патологическое состояние, обусловлено изменением секреции и метаболизма андрогенов, синтезирующихся в надпочечниках и яичниках. По данным многочисленных исследований, именно гиперандрогения обусловлены 46-77% нарушений менструального цикла, 60-74% эндокринного бесплодия и 21-32% невынашивания беременности. Необходимо отметить, что в этиологии привычной потери беременности большую роль играют стертые «неклассические» и скрытые, латентные формы гиперандрогении, диагностируемые в некоторых случаях только во время беременности, тогда как яркие, классические формы приводят к эндокринному бесплодию.
В зависимости от источника продукции андрогенов различают надпочечниковую (врожденная дисфункция коры надпочечников и, в частности, адреногенитальный синдром), яичниковую [синдром поликистозных яичников] и смешанную гиперандрогению. По данным различных исследований, в структуре гиперандрогении преобладают смешанные формы, обусловленные комбинированной овариально-надпочечниковой гиперсекрецией андрогенов (57,9%); у 30% женщин преимущественный источник гиперпродукции андрогенов - надпочечники; гиперандрогения яичникового происхождения диагностируют у 12,4% пациенток. Согласно последним данным литературы, надпочечниковую форму гиперандрогению можно в какой-то степени отнести к начальной фазе смешанной и яичниковой форм.
!!!
По данным одного из исследований, для акушерского статуса пациенток с гиперандрогенией характерно прерывание более половины беременностей (52,9%) в I триместре, причем каждая третья беременность - неразвивающаяся, а в каждом четвертом случае обнаруживают анэмбрионию.
Прерывание беременности во II триместре связано, как правило, с развитием функциональной истмикоцервикальной недостаточности, или плацентарной недостаточности. Наиболее часто беременность и роды у этих пациенток осложнялись угрозой прерывания беременности в I триместре (36%), истмикоцервикальная недостаточность - во II (30,8%), гестозом - в III (34,2%), а также преждевременным излитием околоплодных вод (33,3%), быстрыми и стремительными родами (9,4%).
Среди других эндокринных факторов развития невынашивания, и в частности неразвивающаяся беременность, имеют значение заболевания щитовидной железы. Как гипотиреоз, так и гипертиреоз оказывают существенное влияние на течение беременности. Особенно часто обнаруживают заболевания щитовидной железы, носящие транзиторный характер, но нередко они сохраняются и после родов. При этом следует учесть, что многие симптомы заболеваний щитовидной железы (сонливость, запоры, сухость кожи) схожи с симптомами беременности, и в этом случае диагностировать их довольно трудно. Во время беременности прогноз для матери и плода определяется качеством компенсации гипо- или гипертиреоза.
Течение беременности у таких пациенток осложняется преждевременными родами, гестозом в III триместре, задержкой внутриутробного развития плода, артериальной гипертензией, отслойкой плаценты; повышается риск неразвивающаяся беременности, внутриутробной гибели плода, пороков развития и психоневрологических нарушений у плода. Надо отметить, что в одном из исследований обнаружено, что у пациенток с привычным невынашиванием беременности нарушение функций щитовидной железы встречается не чаще, чем в популяции (гипотиреоз - у 12,7%, гипертиреоз - у 2,5%, аутоиммунный тиреоидит - у 21%). В одном из исследований обращает на себя внимание тот факт, что циркуляция аутоантител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе во всех случаях сочеталась с признаками антифосфолипидного синдрома. По данным ряда исследователей, аутоиммунный тиреоидит служит маркером аутоиммунного неблагополучия.
При этом чаще всего клинические признаки гиперандрогения отсутствуют. При морфологической оценке соскоба из полости матки при неразвивающейся беременности в 34,8% были обнаружены признаки эндокринных нарушений в виде недостаточной децидуализации d. paretalis и d. basalis. У женщин с самопроизвольным абортом по сравнению с пациентками с неразвивающейся беременностью отмечено значительное снижение содержания прогестерона. Наиболее низкие концентрации прогестерона отмечали у пациенток с неразвивающейся беременностью и клиническими проявлениями угрозы прерывания беременности. Содержание прогестерона (34,9+0,9 нмоль/л) у этих пациенток незначительно отличалось от показателей в группе женщин с самопроизвольным абортом (32,3+3,7 нмоль/л). Возможно, что полученные результаты связаны с особенностями патогенетических механизмов, характерных для неразвивающейся беременности и самопроизвольного аборта. Согласно данным литературы, для неразвивающейся беременности характерно постепенное и длительное снижение продукции прогестерона, продолжающим функционировать после гибели эмбриона трофобластом.
В то же время содержание тестостерона было в 2 раза выше у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности, по сравнению с пациентками контрольной группы. У женщин с неразвивающейся беременностью (I группа) было обнаружено более высокое содержание ДГА-С (8,1+1,6 мкмоль/л) и 17-ОП (9,3±2,2 нмоль/л) в отличие от контрольной группы (3,3+1,2 мкмоль/л и 5,7±2,3 нмоль/л соответственно). Следует отметить, что содержание хорионического гонадотропина человека было ниже в группе пациенток с самопроизвольным прерыванием беременности по сравнению с контрольной группой, где этот показатель составил 85907+10793 МЕ/мл. Также отмечали различия содержания этого гормона у женщин с неразвивающейся беременностью (47170+3512 МЕ/мл) и пациенток с самопроизвольным абортом (21090+5113 МЕ/мл).