Продолжаю читать ЖЖ этого доктора...
про работу скорой помощи в Москве и МО.
Когда я прочитал "Случай на Ленинградском" – я был потрясен… Потрясен не содержанием этого гнусного "рассказа", а реакцией народа на него. Подумать только, восемьсоть пятнадцать комментариев в "живом журнале" и почти все отборным матом… Как же ненавидит народ свою "Скорую" и как легко верит любой гадости, сказанной про нас! Вот и захотелось написать статью, рассказать людям о нашей жизни… Мы много говорили о своих проблемах, но нас никто не слушает. Может быть люди прислушаются хоть в этот раз…
1. "Скорая" приехала слишком поздно…
Больше всего людей возмущают задержки вызовов. Вызвали и ждали три часа, а то и больше… Никто не желает знать, почему так происходит.
Есть такая наука "Социальная гигиена и организация здравоохранения". Давно, еще в начале восьмидесятых годов, ученые мужи подсчитали, что для нормальной работы службы "03" необходима одна бригада на десять тысяч населения. В Москве, например, по официальным данным – около восьми миллионов жителей, фактически на территории города находятся никак не меньше шестнадцати миллионов человек. В сутки. Включая нелегалов, БОМЖей, торговцев на рынках, людей, находящихся в городе "проездом" и т. п. В Москве пятьдесят четыре подстанции, каждый день заступает на дежурство пятьсот бригад, часть из них дневные-полусуточные. В ночь остается около трехсот бригад. Почему? Расскажу, когда дойдем до пункта "транспорт"…
Теперь возьмем калькулятор и разделим шестнадцать миллионов на пятьсот. Получившийся результат разделим на десять тысяч. И получим цифру – во сколько раз нужно увеличить количество бригад, чтобы "скорая" успевала помочь всем… У меня получилось в 3.2 раза. И проделаем такие же вычисления с цифрой триста. Прошу заметить, что количество вызовов ночью почти не уменьшается, а в "спальных районах" – на окраинах города, даже возрастает… Посчитали? Вот так и получаются задержки вызовов!
Самое обычное дело, когда на регионе "стоит" до сорока вызовов – все бригады заняты, посылать некого… Что такое "регион"? Объясняю: каждая подстанция имеет свой район обслуживания, ее бригады в первую очередь выезжают на "свои" адреса. Вся территория города Москвы поделена на восемь регионов плюс, отдельно, 27 подстанция – город Зеленоград. Если у соседей по региону нет свободных бригад, то им "в помощь" высылается бригада с соседней подстанции. Такого, чтобы "скорая" сидела и пила чай – в последнее время не бывает в принципе! Нет своих вызовов – едем за соседей, в это время приходят вызовы за свой район и соседи едут за нас… Бригады катаются сутки "без заезда", перерыв на обед – тридцать минут. Обед, как правило, дают в районе 15 – 16 часов, если вообще дают! Обычно бригаду "снимают с обеда", если приходит вызов первой категории срочности. В жизни – обед получил, через 10 – 15 минут уже пишут вызов.
О категориях срочности… Всего их шесть. Шестая, например, - это вызов на перевозку больного из одной больницы в другую, для фельдшерской бригады. Первая – это все настоящие скоропомощные вызовы: АВТО, поездная травма, падение с высоты, ожоги, отравления, ножевые и огнестрельные ранения, "посинел, умирает", все вызовы к детям, все вызовы на улицу и в общественные места (независимо от повода). Вторая – большинство вызовов на квартиру: АД, "плохо с сердцем", "задыхается", "аритмия" и т. п. Срочность вызовов влияет только на порядок их распределения, но никак не на время доезда!!! Детские вызовы, любые, естественно – вне конкуренции – в первую очередь! К детям едут исключительно врачебные бригады, которые должны ездить и на все "плохие сердца", "аритмии", "задыхи" и т. п. Пятые бригады – специализированные педиатрические, обычно одна – две на регион… Выезжают на все серьезные детские поводы и большей нагрузки, чем у "пятерок" – не бывает в принципе!.. Детских вызовов, примерно – одна четвертая, от общего количества. Всего вызовов "первой категории" около половины, от всех, поступивших на станцию. Вернемся к началу: во сколько раз нужно увеличить количество бригад? Ночью? Вас еще удивляет, что вызовы, даже "первой категории" выполняются с задержкой?!!
Врачебных бригад, кстати, не хватает. Больше всего врачей на подстанциях, расположенных в центре города. На окраине врачебных бригад мало, а вызовов "первой срочности" столько же. И на "аритмии", например, без кардиографа делать нечего – лечить "вслепую" лучше не пытаться. ЭКГ – есть только у врачей и то не всегда (когда аппарат в ремонте – катаешься и без него). Вызова продолжают "стоять"…
Лирическое отступление № 1.
Как показывает практика, чем страшнее повод к вызову, тем большая "фигня" там оказывается. Народ наш давно "просек" эту систему и частенько, дает повод пострашнее – быстрее приедут… Эгоизм россиян беспределен. В это время, по-настоящему тяжелые больные ждут, ждут, ждут…
11 апреля 2005 года принял я в восемь часов утра линейную бригаду. В 8.02 получил вызов с поводом: "женщина 82, плохо с сердцем, задыхается, аритмия", вызывает САМА. В 8.16 приехали. Вызвала бабушка М-ва, на момент приезда бригады жалоб нет!!! Ничего больную не беспокоит, вызвала с целью "снять ЭКГ". Начинаю разбираться. В три часа ночи бабушка уже вызывала с поводом "АД". Приехала бригада, полечила, бабушка осталась довольна, но в восемь утра ей стукнуло в голову, что неплохо было бы снять "пленку". Вызвала повторно… Самое страшное, что больная – бывший врач и нашу систему прекрасно знает. Если я не сниму ЭКГ и оставлю больную дома на "повторе" – выговор мне гарантирован. Снимаю… Пленка – идеальная, возрастная норма с поправкой на гипертоническую болезнь. Вообще снятие ЭКГ данной больной не показано, но главное повод и "повторный вызов" – попробуй не сними! От госпитализации бабушка категорически отказывается, знает, что есть у нас приказ – повторные вызовы госпитализировать. Оставляю актив в поликлинику и, вернувшись, докладываю старшему врачу. Старший говорит, что будет сам звонить в поликлинику и разбираться: достала бабка, вызывает каждый день по два – три раза, основное требование "снять ЭКГ", назначения участкового терапевта не выполняет, хотя полный набор таблеток дома есть. Пусть приходит к ней участковый и втолковывает, как таблетки принимать…
В 8.56 получаем вызов на Озерную улицу с поводом: "м. 52, задыхается, умирает", вызывает сын. Озерная – это район соседней подстанции, улица длинная, нужный дом находится в дальнем конце – ближе к кольцевой дороге. Свободных бригад у соседей нет. Едем из центра города, от Киевского вокзала. Кто живет в Москве – представил, кто не знает города – достаточно посмотреть на карту. День – понедельник. Можайка – забита машинами. Загородные дома и дачи у большинства богатеев – как раз на западе от Москвы, все едут в город. По разделительной полосе сплошным потоком идут "членовозы" – иномарки с маяками и триколором на номере… Едем с сиреной, в 9.32 мы на месте. В карте указан код к домофону. Поднимаемся на этаж. Дверь в тамбур перед квартирами открывает женщина. Происходит диалог:
- Вы в семьдесят восьмую квартиру?
- Да, а Вы кто?
- Я – соседка из семьдесят седьмой, больной Ваш за водкой ушел…
- ???
- Живут они вдвоем с сыном, оба пьянствуют. Сын работает где-то, грузчиком. Утром на работу ушел. Сосед заходил ко мне денег занять, сказал, что за похмелкой пойдет. Сын мол ему с утра скорую вызвал, хотя он просил не вызывать – просто с похмелья колбасит. Я смотрю Вы подъехали, вот я Вас и встретила…
Отзваниваемся, нас возвращают. Суем в дверь записку с номером наряда и временем прибытия, спускаемся вниз. У подъезда на лавочке сидит наш "умирающий" вместе с еще одним таким же "другом", пьют пиво…
- Ребята, вы ко мне приезжали? В семьдесят восьмую?
- Да, Вас что-нибудь беспокоит?
- Ничего! И скорая мне не нужна… Я уже здоров…
Думаете мы стали ему грубить? Напрасно… Записали паспортные данные и взяли подпись об отказе от осмотра. На том и распрощались.
На обратном пути наглухо стоим в "пробке", спецсигналы не помогают… К одиннадцати часам возвращаемся и получаем вызов: "ребенок 1 год, температура 40, судороги". Подстанция пустая, с десяти часов бригад нет. Вызов "стоит" сорок минут… Иллюстрации еще нужны?
На вызове, кстати, ничего особенного не было. На момент приезда бригады в квартире находится участковый педиатр, которого вызывали еще с утра. У ребенка обычное ОРВИ, температура 37.8 и никаких судорог. Родители "сгустили краски"…
Почему нам не отдали вызов пока мы возвращались? Расскажу, когда дойдем до пункта "связь".
2. Кто работает на "Скорой"?...
"Отец" скорой помощи А. С. Пучков говорил: "Скорая – это кадры, транспорт и связь". Кадровый вопрос – один из самых острых. Сначала надо рассказать, кто работает на "Скорой". Работают у нас врачи и фельдшера. Никаких медсестер на станции нет. В оперативном отделе, на приеме вызовов может и есть, а на выездной работе – нет и быть не может. В принципе.
Кто такой фельдшер? Когда я был фельдшером, знакомые, далекие от медицины, меня часто спрашивали: "Ну как твои зверюшки, болеют?"
- Какие зверюшки?
- Ну фельдшер… он же зверей лечит…
- Зверей лечит ветеринар, а фельдшер лечит людей. Зверей – иногда, двуногих…
Так вот, фельдшер – это врач, с дипломом по специальности "лечебное дело", такой же как в институте, но не с высшим, а со средним специальным образованием. В чем разница с врачом? Практически никакой, кроме вдвое меньшей зарплаты и меньших юридических прав. У врача, зато – гораздо больше ответственность. Там где фельдшера просто поругают, врач получит выговор или "статью" (смотрите выше, про "повторный вызов" и снятие ЭКГ).
В остальном разницы никакой. На фельдшерском отделении медучилища учатся четыре года, учебники те же самые, что и в институте. Если от шести лет института отнять первые два курса с общеобразовательными предметами (физикой, химией и т. п.), а в училище добавить биохимию, патанатомию и патфизиологию – то разницы не будет вообще. Клинические знания зависят от конкретного человека – насколько он хотел учиться, в училище или в институте – роли не играет. Так что, многие фельдшера, особенно "старые", со стажем, "утрут нос" докторам. Многие фельдшера подготовлены даже лучше врачей, поскольку в училище учат еще "работать руками" – делать инъекции, ставить капельницы и т. д. А в институте, на дневном отделении, предмет "сестринское дело" – формальность, выпускники, не работавшие средним медперсоналом, мало чего умеют. На вечернее отделение принимают только фельдшеров и медсестер.
Фельдшер – это основа и краеугольный камень "скорой". Они не могут существовать друг без друга. В крупных городах фельдшера работают исключительно на линии, в стационар их принимают только на должность медсестры. Любой уважающий себя "выездной", вкусивший самостоятельной работы, ни за что не согласится мыть полы, таскать судна и выполнять приказы надутых больничных придурков с высшим образованием. Знает он, зачастую, побольше их… И любой молодой фельдшер отчаянно мечтает стать полноправным врачом. У кого-то это получается, кто-то, не поступив в институт, так и работает до пенсии…
Так вот, молодые фельдшера, окончив училище, приходят на "скорую". Романтика ночных дорог, маяков и сирен – быстро исчезает. Остается самая тяжелая в медицине, грязная и малооплачиваемая работа. Кстати, кто не верит, может заглянуть в учебник "Гигиена" для медицинских институтов. Там в главе "гигиена труда", к разряду "особо тяжелый физический труд" отнесены шахтеры, металлурги и… врачи "скорой". Хирурги, например, отнесены к труду "средней тяжести".
Хлебнув лиха, многие увольняются, отработав, в среднем, полгода… Остаются фанаты нашей профессии и те, кто мечтает поступить в институт. Приемные комиссии институтов к фельдшерам относятся благосклонно – проверено на практике… Уж если, кто не сбежал со "скорой" – из медицины не сбежит точно, логика в этом есть.
Также значительную долю фельдшеров составляют студенты. Для студента, линия – замечательная работа: самостоятельная практика и график, совместимый с учебой. Плюс, возможность заработать немного денег – все побольше, чем сестрой в стационаре. С пятого курса на линию принимают и студентов дневных отделений, не учившихся в училище.
Но москвичи на "скорую" идут неохотно и большую часть фельдшеров составляют ребята из области. В области намного хуже с работой и гораздо меньшая зарплата. Вот и едут коллеги в Москву с одной мыслью "заработать денег". Винить их в этом нельзя – реальность нашей жизни. Специалисты они, как правило, прекрасные… Но большинство вымогательно-денежных инцидентов… Причина здесь.
Ладно, рассказал о фельдшерах – расскажу и о врачах. Внимательный читатель спросит: "Понятно, фельдшерам некуда идти и негде работать, кроме как на "скорой". А почему на "скорой" работают врачи? Они дураки? Неудачники?" Нет, тысячу раз, нет!!! Врач-скоропомощник – профессия уникальная. Говорю, как врач линейной бригады "скорой помощи", по узкой специализации детский анестезиолог-реаниматолог, имеющий опыт работы в стационаре и детской поликлинике. Поликлиника, правда, на уровне практики после пятого курса. Но, когда на два месяца на меня "повесили" четыре участка – впечатлений хватило…
Итак, врач-скоропомощник, в отличие от стационарных и поликлинических коллег, должен разбираться абсолютно во всем. Во всех областях медицины. Конечно, не так, как узкий специалист, понемногу, но во всем!!! Работа такая… Приехав на вызов, видишь человека первый раз в жизни, ничего о нем не знаешь. И за десять-пятнадцать минут нужно поставить правильный диагноз, выбрать единственно верную тактику лечения и попробуй ошибись… Спрос и ответственность ничуть не меньше, чем у врача в стационаре. Только больничному доктору проще: увидел непонятную "закорючку" на ЭКГ – назначил консультацию кардиолога, пожаловался больной, что руки-ноги "немеют" – консультация невропатолога, покашливает больной – отправил на рентген грудной клетки… Есть еще лаборатория, УЗИ, профессора-академики, к кому можно обратиться за советом, умные книжки под рукой… Все это в уютной обстановке, в теплой ординаторской, попивая чаек или коньячок, никакого "аврала"… Повесил "уши" на шею, одел накрахмаленный халатик, очки золотые, пузо отклячил, "пальцы загнул" и сиди, подмигивай сестричкам… Кайф! Жизнь удалась! Даже в отделении реанимации больные не "тяжелеют" мгновенно. Хоть полчаса на раздумье, но они есть! Скоропостижно "дуплящимися" больными занимается "скорая помощь", если успевает… Врач "скорой" – всегда один, в лучшем случае, на пару со своим фельдшером. В любом месте, в любое время, любую задачу, "один и без оружия", все оснащение "глаз-палец-ухо" – ставь диагноз и лечи, если ума хватит… Разные доктора есть на "скорой", многие, чисто внешне производят странное впечатление… Только дураков нет, не работают они долго, не выдерживают. Многие доктора, с кем приходилось сталкиваться в стационаре, и одних суток не продержались бы на линии. Народ наш – больничных докторов уважает, чистенькие они такие, важные все, умные… А "скорую" свою народ ненавидит, не лечат они, а помощь оказывают, "едут долго", "деньги вымогают", "не знают ни хрена"… Только настоящая медицина – она на линии, а не в накрахмаленном халатике и золотых очках… Кто не понял? Читай сначала!...
Так кто же работает врачом на "скорой"? В шестидесятые-семидесятые, начале восьмидесятых годов на "скорой" была самая высокая в медицине зарплата. И люди шли. Настоящие спецы, мало их сейчас осталось, докторов со стажем двадцать лет и больше… Кто остался – осели в основном на спецбригадах-реанимобилях. На линии – совсем мало, но остались. В данный момент большую часть врачей составляют внешние совместители. Ординаторы и интерны. Система в нашей стране интересная: диплом медицинского института свидетельствует о высшем образовании, но сам по себе, права лечить не дает. Обязательна узкая специализация – интернатура (один год) или ординатура (два года). Отучишься еще год-два, станешь хирургом, невропатологом, гинекологом или кем-нибудь еще и, "милости просим" в стационар на работу. Лежит трудовая книжка интерна-ординатора либо в деканате ординатур, в институте – если ординатор клинический, либо в отделе кадров больницы – клинической базы, если ординатор городской. Получают и тот, и другой стипендию – одну тысячу рублей в месяц! А жить надо! И работать где-то надо! Без свидетельства об окончании ординатуры возьмут только внешним совместителем, на "скорую" или детскую "неотложку", на 0.5 ставки. Вот и работают! Одна тысяча рублей в месяц в ординатуре и четыре тысячи – полставки на скорой. Каждый день в больнице, плюс сутки по субботам или две ночи на неделе. Солидные люди, врачи, с женами и детьми. Живи, короче и не жужжи – радуйся жизни! Хорошо еще, если совместители из наших – из фельдшеров. Люди бывалые. А ведь приходят и после дневного… Отработают год и сваливают. А на "скорой" есть неписаное правило, что молодой сотрудник начинает более-менее соображать после года работы на линии, а грамотным специалистом становится года через три… Опыт – великое дело, на "скорой", он важен более всего…
Врачи, кто работает на полную ставку, основные сотрудники – фанаты своего дела. Многие имеют вторую работу, часто не в медицине… На линии работают, потому, что другой жизни себе не представляют. Многие "старики" также работают как совместители: уходят в стационар и берут полставки на "скорой", чтоб "от тоски не сдохнуть". Только мало у нас врачей. Станция укомплектована врачами на шестьдесят процентов, основных сотрудников из числа врачей, примерно, процентов двадцать… Большинство из них, опять же, из области…
Лирическое отступление № 2.
Опыт, как уже сказано – штука важная. 8 апреля 2005 года, в 1.15 ночи, получаю вызов с поводом: "м. 57, умирает", вызывает мать. 1.24 – мы на месте. В квартире находится мужик пятидесяти семи лет и его мать. Матери явно лет под девяносто (не уточнял) и она в глубокой старческой деменции (маразме). Мужик сидит в кресле, бледный, холодный, мокрый, артериальное давление 60/0 мм рт. ст., как ни странно – в сознании, в пространстве и времени дезориентирован, неадекватен, на обращение реагирует, простейшие команды выполняет, на вопросы не отвечает. Первая мысль – это ОН! Великий и ужасный, кошмар ночных бригад. Острый инфаркт миокарда с кардиогенным шоком. Нарвались, бубеныть… Вены есть. В одно движение втыкаю катетер Venflon 14 G. Пока мой фельдшер Серега собирает и заряжает "банку" (капельницу), быстро накидываю электроды ЭКГ. Снимаю пленку – пленка чистая, лучше, чем у меня, инфаркта нет. Вторая мысль – гипогликемия. Сорок кубов глюкозы в жилу (вену) – ноль эмоций, эффекта нет. Используем полоску "глюкотест", глюкоза 6 ммоль/л. Верхняя граница нормы, диабетом здесь и не пахнет… Внимательно смотрю больного, неврологической и менингеальной симптоматики – никакой! Данных за ОНМК (инсульт) нет. Кроме того, что больной загружен и неадекватен. Зрачки – точки, незначительное расходящееся косоглазие, как на вводном наркозе, но больной в сознании… Капельник идет струей, гормоны введены, давление 10060 мм рт. ст. Анамнез собрать невозможно, больной не отвечает, бабка в маразме:
- Чем болел Ваш сын, бабушка?
- Давление у него всегда высокое и головой болел.
- Нарушения мозгового кровообращения были?
- Чавось?
- Ну инсульты, бабусь.
- Не… не было. У него энта… шизохрения была… вот…
- Шизофрения? У психиатра лечился?
- Во-во, у него, родимого, у пшихиятора…
- Лекарства какие принимает?
- Не знаю ребятки, старая я…
- А с чего все началось?
- С вечера нормальный был, сидел телевизор смотрел, часов в двенадцать я с ним говорю, а он не отвечает… Подождала я часок… Смотрю помирает… Вот Вас и вызвала… Полечитя его, диточки…
Бабка разворачивается и шлепает на кухню. Кухня напротив комнаты. Бабка зажигает на кухне свет и тут до меня начинает доходить… Врываюсь на кухню. На столе ворох пустых упаковок. Одна упаковка из-под "Сонапакса" и, целая куча, из-под "Энапа".
- А это, что такое, бабусь?
- Энто… таблеточки его.
- Когда он их выпил?
- Не знаю.
- Когда упаковки были полными? Вы видели?
- Вчерась он в поликлинику ходил, потом в аптеку, вроде тогда он их и принес…
Больной в сознании. Начинаем мыть. Запихиваем зонд… И вот они, беленькие… таблетушки…, что не всосалось – выплывает в тазик. Отполоскали до "чистых вод". Состояние стабилизировано. Запрашиваем место, дают в Склиф. Больного надо нести, а весит он побольше ста сорока килограмм… Жирный. Зовем водителя с волокушами. Пытаемся тащить втроем – дохлый номер… "Негров" нет… Звоним к соседям. Время 2.45… Из-за одной двери нас посылают матом, за другой – никто не отзывается. Из третьей квартиры нарисовывается дамочка лет сорока, заявляет, что "у мужа радикулит и он вам помогать не будет". Выбора нет – зовем спасателей. И не этих пижонов "летучих мышей", которые 9379911, эти хрен поедут – организация коммерческая. Вот они то, как раз, без денег и не работают, только по телевизору выпендриваются и на массовых АВТО путаются под ногами… Центроспас их обычно пинками разгоняет, вместе с ихними телекамерами… Звоню "01". В 3.15 подъехали к нам спасатели МЧС, поисково-спасательный отряд Западного округа столицы и вытащили мы мужика, всемером, еле-еле… Загрузили и отволокли в токсикореанимацию Склифа. Живьем, с приличным давлением. А загнулся бы мужик и очередная офисная сволочь написала бы про нас гнусный пасквиль… А обыватели сидели бы дома, перед своими компьютерами и строчили матерные комментарии… Гребаные козлы!
