Нейродермит (атопический дерматит)

Нейродермит (атопический дерматит)
Клиника нейродермита Прогноз Диагностика нейродермита Лечение нейродермита Мероприятия общего характера Санация очагов хронической инфекции Системное лечение Местное лечение Физиотерапия Применение технологий Экстракорпоральной гемокоррекции в терапии нейродермита Литература


Клиника нейродермита Диффузный нейродермит – хроническое кожное заболевание, характеризующееся чередованием обострений и ремиссий. Зуд – главный и неизменный симптом диффузного нейродермита. Постоянным расчесыванием и растиранием кожи обусловлены многие из вторичных элементов сыпи. Сухость кожи – также одно из характерных проявлений диффузного нейродермита. Она обусловлена, вероятно, нарушением липидного обмена и функций потовых и сальных желез. Характерны также глубокие складки кожи под нижними веками (линии Денни), усиление кожного рисунка на ладонях, сухость кожи и белый дермографизм. При обострении нейродермита - сначала возникает эритема, затем отек и мокнутие, часто присоединяется инфекция. Поражение при нейродермите может захватывать небольшие участки кожи или быть генерализованным. Нередко процесс становится сплошным и приобретает характер вторичной эритродермии. Для хронической стадии нейродермита - характерны лихенизация, шелушение и гиперпигментация. Диффузный нейродермит часто осложняется вторичными инфекциями кожи, особенно стафилококковой. Нередко вторичное инфицирование при нейродермите сопровождается развитием лимфангита и лимфаденита Клиническая картина нейродермита во многом зависит от возраста. Диффузный нейродермит у детей младше 2 лет.Это кожное заболевание чаще всего возникает на 3-м месяце жизни. На коже наблюдаются красные отечные мокнущие очаги, покрытые везикулами и корками. Сыпь локализуется на лице (чаще на щеках), волосистой части головы, шее, разгибательной поверхности конечностей. Иногда она распространяется на верхнюю часть туловища. Промежность и ягодицы обычно не поражаются. У детей старше 1,5 года сыпь при нейродермите может быть достаточно распространенной. У части детей заболевание проходит к 3 годам, у другой части сохраняется в течение всего детского возраста или обостряется перед половым созреванием. Диффузный нейродермит у детей 2 – 12 лет отличается более упорным и длительным течением. В этом возрасте сыпь при нейродермите захватывает лишь ограниченные участки кожи и характеризуется выраженной лихенизацией и незначительной экссудацией. Сыпь чаще всего локализуется на сгибательной поверхности конечностей, особенно в локтевых и подколенных ямках, на шее, в области лучезапястных и голеностопных суставов. Диффузный нейродермит у подростков и взрослых обычно начинается в 12 – 20 лет. Реже заболевание возникает в более раннем возрасте. Поражение чаще всего локализуется на сгибательной поверхности рук и ног, характерна выраженная лихенизация. На лице сыпь локализуется вокруг глаз и рта. Лицо у больных диффузным нейродермитом обычно бледное. Наибольшее беспокойство причиняет поражение кистей. Заболевание характеризуется хроническим течением. Прогноз при нейродермите Прогноз при нейродермите зависит от тяжести и возраста начала заболевания. Прогноз наиболее благоприятен, если заболевание возникло до 12 лет – в этом случае выздоравливают 50 – 75% больных нейродермитом. Однако тяжелый диффузный нейродермит, возникший в возрасте до 2 лет, часто имеет длительное течение, может сопровождаться аллергическим ринитом и бронхиальной астмой. Если начавшееся в детстве заболевание сохраняется во взрослом возрасте, то его излечение методами обычной медикаментозной терапии - становится достаточно проблематичным. Диагностика нейродермита Диагноз нейродермита - в большинстве случаев не вызывает затруднений. Он основывается на характерной клинической картине заболевания, правильно собранном анамнезе, данных иммунологических и биохимических исследований, с учетом эозинофилии и лимфоцитоза в периферической крови. До сих пор нет четких иммунологических и биохимических критериев, указывающих на возможность развития заболевания или определяющих прогностически тяжесть его течения. Для больных нейродермитом характерно повышение в крови иммуноглобулинов класса E (IgE), особенно в сочетании с атопией дыхательных путей. В последние годы было высказано предположение, что развитие нейродермита может запускать снижение продукции γ-интерферона, который контролирует выработку IgE. Среди детей, у которых нейродермит развился на первом году жизни, отмечалось снижение концентрации γ-интерферона по сравнению с контрольной группой. У больных нейродермитом имеются существенные дефекты клеточного иммунитета. Отмечено снижение количества Т-лимфоцитов за счет Т-супрессоров, особенно при распространенном процессе. Развитие иммунодефицитных состояний у больных нейродермитом приводит обычно к очень тяжелому его чтению с частыми обострениями и присоединением вторичной инфекции. Для большинства больных нейродермитом характерна эозинофилия в периферической крови, что коррелирует обычно с тяжестью заболевания и связано, по всей видимости, с возбуждением функции этих клеток при образовании розеток при иммунном ответе. Также было показано, что эозинофилия в периферической крови у грудных детей может являться маркером развития в будущем атопических заболеваний, в частности нейродермита. Лечение нейродермита Терапия больных нейродермитом имеет два основных направления: устранение имеющихся нарушений в органах и системах и совершенствование методов лечения, направленных на пролонгирование ремиссий и предупреждение рецидивов. Мероприятия общего характера Необходимо строгое соблюдение диеты с ограничением острых, копченых продуктов, пряностей, маринадов, шоколада, цитрусовых, крепких мясных бульонов, какао, яиц, цельного коровьего молока и др. В помещении, где находится больной, необходимо ежедневно проводить влажную уборку, в нем не должно быть ковров, чтобы исключить возможную сенсибилизацию к клещам домашней пыли. В спальне недопустимо держать аквариумы, цветущие растения, домашних животных. Если имеется сенсибилизация к шерсти или к перхоти животных, с ними вовсе лучше расстаться. Одежда больного нейродермитом по возможности должна быть удобной, просторной, исключать давление и трение кожи в местах естественных складок, не рекомендуется носить одежду из синтетических и шерстяных тканей. Большое значение имеет охранительный режим: полноценный сон, исключение стрессовых ситуаций, переутомления. Больным нейродермитом рекомендовано ограничение водных процедур, так как сухая кожа склонна к воспалительной реакции после контакта с водой, однако благотворное влияние оказывают ванны с крахмалом, отрубями, хвоей. Санация очагов хронической инфекции Санация очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, отит, кариес, гастрит и др.) является важным условием в комплексной терапии нейродермита. В лечении нейродермита для уменьшения невротических реакций назначают седативные и психотропные препараты. Из препаратов растительного происхождения предпочтительно применять настойку пиона и корня валерианы. В терапии используют также транквилизаторы и антидепрессанты (в частности трициклические антидепрессанты с антигистаминной активностью - доксепин и др.). При нарушении функции пищеварительной системы в комплексном лечении необходимо применение ферментативных препаратов (фестал, мезим форте, дигестал, панзинорм, панкреатин, креон), при дисбактериозе кишечника - эубиотиков (бифидумбактерин, ацилакт, бификол, хилак форте, бифи-форм). Немаловажную роль в терапии тяжелых хронических форм нейродермита играют гепатопротекторы (эссенциале и др.). Системное лечение Важнейшими препаратами при нейродермите являются антигистаминные средства (Н1-гистаминовые блокаторы). Препараты I поколения: хлорфенирамин, хлоропирамин, клемастин, дифенгидрамин, мебгидролин, фенирамин, прометазин. Препараты II поколения: астемизол, терфенадин, фексофенадин. Препараты III поколения: цетиризин, эбастин, лоратадин. Используют также блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов с антисеротониновой активностью (ципрогептадин) и стабилизаторы мембран тучных клеток (кетотифен и др.). В последние годы предпочтение отдают в основном антигистаминным препаратам II и III поколений, так как они обладают пролонгированным действием и не имеют побочных влияний на ЦНС, выражающихся в заторможенности, сонливости, нарушении координации движений и быстроты реакции. В острой фазе заболевания в целях десенсибилизации назначают внутривенные инъекции - 30% раствор тиосульфата натрия или 10% раствор глюконата кальция. При осложнении процесса присоединением вторичной инфекции, фурункулезом необходимо применение антибиотиков широкого спектра действия. В тяжелых случаях, сопровождающихся выраженной экссудацией и нарушением общего состояния больного, на короткий срок с большой осторожностью применяют кортикостероидные препараты в максимальной дозе 25 – 30 мг в сутки в пересчете на преднизолон в течение 7 – 10 дней с последующим снижением и полной отменой препарата. В последнее время для лечения больных нейродермитом стали использовать иммунные препараты: для стимуляции Т-лимфоцитов применяют левамизол, препараты тимуса - Т-активин, тимоген, тималин; для поддержания В-клеточного иммунитета - миелопид. Имеются сведения о достаточно эффективном влиянии на течение тяжелых и неподдающихся купированию обычными средствами форм нейродермита иммуносупрессора циклоспорина А. Циклоспорин А назначают в капсулах по 5 мг/кг массы в сутки до состояния улучшения с последующим снижением до поддерживающей дозы. Не утратили актуальности курсы витаминотерапии, преимущественно группы В, а также витамины А и Е. Местное лечение нейродермита Наружно для лечения нейродермита применяют резорциновые, борные, таниновые примочки, пасты, содержащие деготь, нафталан, ихтиол, жидкость АСД-3 фракцию. На ограниченные участки поражения накладывают кортикостероидные мази: синафлан, целестодерм, дипрогент, бетновейт и др. В настоящее время предпочтительно применять негалогенизированные кортикостероидные препараты пролонгированного действия, не приводящие к истончению и атрофии кожи. Учитывая минимум побочных явлений, удобство применения (1 раз в сутки в виде кремов, мазей и лосьонов), негалогенизированные кортикостероиды (мометазон фуроат, метилпреднизолон, гидрокортизона 17-бутират) безопасны в лечении детей младшего возраста. Среди новых глюкокортикостероидов следует отметить 0,1% Адвантан. Адвантан является единственным в мире негалогенизированным препаратом, который выпускается в виде наибольшего спектра лекарственных форм: эмульсия, крем, мазь, мазь жирная. Адвантан разрешен к применению у детей с 6 мес, что делает его универсальным для использования при любых проявлениях АД у детей различных возрастных групп. Курс лечения для взрослых составляет до 12 недель, а для детей - до 4 недель. В течение года возможно проведение повторных курсов. Физиотерапия при нейродермите Важнейшим компонентом комплексной терапии нейродермита является светолечение (УФО обычной кварцевой лампой, селективная фототерапия). Селективную фототерапию (средневолновые ультрафиолетовые лучи на длине волны 315-320 нм) назначают больным только при отсутствии острых воспалительных явлений. Курс лечения включает 15-20 процедур. Санаторно-курортное лечение на Черноморском побережье, на Мертвом море благотворно влияет на течение болезненного процесса, на долгие месяцы продлевает ремиссию и является одним из этапов в комплексной терапии нейродермита. Применение технологий Экстракорпоральной гемокоррекции в терапии нейродермита При тяжелом течении нейродермита, либо частых обострениях – следует включать в программу лечения методы экстракорпоральной гемокоррекции. Учитывая существенную роль иммунологических нарушений в патогенезе заболевания – значительно улучшить состояние пациентов могут инкубационные технологии, способные эффективно изменить активность иммунной системы в требуемом направлении, не снижаю потенциала иммунологической защиты. С целью выведения из организма циркулирующих иммунных комплексов, снижения концентрации IgE и повышения чувствительности к проводимой медикаментозной терапии – можно использовать технологии криомодификации аутоплазмы. При упорном течении заболевания возможно – дополнение этих методов – технологией термомодификации аутоплазмы. При развитии осложнений заболевания в виде хронических инфекционных очагов – следует использовать технологии экстракорпоральной антибактериальной терапии. С целью улучшения реологических параметров крови, подавления процессов воспаления в коже – можно в качестве вспомогательного метода применять – внутривенное лазерное облучение крови. В целом, наш опыт лечения нейродермита, показывает, что грамотное и своевременное применение технологий Экстракорпоральной гемокоррекции в комплексной терапии заболевания – позволяет значительно улучшить результаты проводимого лечения и, как правило, достичь стойкой и продолжительной ремиссии. Литература

1. Cookson W.O.C.M., Sharp P.A. et al. Lancet 1989; 1:1292-5.
2. Hide D.W., Arshad S.H., et al. Clin.Exp.Allergy 1991; 21:739-43.
3. Kissling S., Wuthrich B. Hautarzt 1994; 45:368-71.
4. Uehara M., Kimura C. Acta Derm.Venerol.Suppl. (Stockh) 1993; 73:62-3.
5. Williams H.S., Burney P.G.J., Pembroke A.C. et al. Br.J. Dermatol. 1993; 131:406-16.
6. Агакшиев Д.Д. Терапия больных экземой и нейродермитом методами специфической и неспецифической десенсибилизации с учетом динамики иммунологических показателей. Дисс. канд. мед. наук 1981.
7. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера, Дж. Уилсона, Дж. Мартина, Д. Каспера, С. Хаузера и Д. Лонго. В двух томах. Пер. с англ. — М., Практика — Мак-Гроу—Хилл (совместное издание), 2002.
8. Гомберг М.А., Соловьев А.М., Аковбян В.А. Рус. мед. журн. 1998; 20:1328-35.
9. Горланов И. А., Севашевич А. В., Гурима О. П., Блинов А. Е. // Атопический дерматит у детей: Тез. докл. Международной. конф.- Екатеринбург, 1994.- С. 6–7.
10. Гребенюк В.Н., Новикова З.И., Акулов Ю.С. Иммунология в дерматологии. Нижний Новгород, 1991; 60-3.
11. Знаменская Л.Ф. Клинико-иммунологическая характеристика и терапия миелопидом больных атопическим дерматитом. Дисс. канд. мед. наук 1994.
12. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей/Под ред. Скрипкина Ю.К. М., Медицина, 1995; 2:88-96.
13. Кочергин Н.Г. Рос. журн. кожн. и венерич. бол. 1998; 5:59-64.
14. Рокасуева Л.А. Атопический дерматит у детей. Комплексная терапия с использованием ацидофильного лактобактерина. Дисс. канд. мед. наук 1996.
15. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.Л., Шарапова Г.Я. Кожные и венерические болезни. М., Медицина, 1995.
16. Скрипкин Ю.К., Федоров С.М., Адо В.А. и др. Вестн. дерматол. венерол. 1995; 2:17-25.
17. Федоров С.М., Кубанова А.А., Адо В. А. и др. Вестн. дерматол. венерол. 1996; 4:33-7.