Влияние тромбофилии на неудачи ЭКО
Библиотека: статьи, полезная информация. Стихи, видео и фильмы про ЭКО.Н.с. Ф.Я. ГАХРАМАНЛЫ, к.м.н., доц. Ф.К. АЛИЕВА
Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства здравоохранения Азербайджана, Баку
Цель исследования - определить диагностическое значение тромбофилии у женщин с неудачными попытками ЭКО и подготовить алгоритм последующей подготовки к ЭКО и ведения беременности. С этой целью обследована 81 пациентка. В результате исследования у 64 (79%) женщин выявлена тромбофилия: наследственные формы тромбофилии - у 61 (75,3%), приобретенные формы - у 21 (25,9%). На фоне антикоагулянтной терапии беременность наступила у 32 (50%) женщин, беременность не наступила у 22 (34,4%), 10 (15,6%) женщин не приступили к повторной процедуре ЭКО.
На сегодняшний день во всем мире проблема
бесплодного брака имеет как медицинское, так и
большое социально-демографическое значение. По
данным ВОЗ, частота бесплодного брака у супруже-
ских пар составляет 10-15%, и в настоящее время не
имеется тенденции к снижению этого показателя.
В связи с активным внедрением в клиническую
практику программы экстракорпорального оплодот-
ворения (ЭКО) и переноса эмбриона целесообразно
проанализировать причины неэффективности по-
пыток ЭКО у женщин с бесплодием, так как, несмо-
тря на проводимые исследовательские работы в об-
ласти вспомогательных репродуктивных технологий
(ВРТ), эффективность одной попытки ЭКО остается
на уровне 30-40% [1].
По данным H. Achache [2], в 2/3 случаев неудачи
ЭКО связаны с нарушением рецептивности эндоме-
трия и имплантации. В.И. Кулаков и соавт. [3] отме-
чают, что высокая концентрация стероидных гормо-
нов в плазме крови в программе стимуляции супер-
овуляции на фоне различной сопутствующей экстра-
генитальной патологии ведет к гиперкоагуляции, на-
рушению микроциркуляции и формированию ми-
кротромбозов с локализацией прежде всего в эндоме-
трии, что может оказывать влияние на эффективность
ЭКО и исход индуцированных беременностей.
В течение ряда последних лет выявлено суще-
ственное количество ранее неизвестных скрытых ге-
нетически обусловленных дефектов гемостаза, пред-
располагающих к гиперкоагуляции и тромбообразо-
ванию. В настоящее время к наиболее изученным и
распространенным тромбофилиям относятся анти-
фосфолипидный синдром (АФС) и генетические
тромбофилии - мутация Лейдена, мутация протром-
бина G20210A, мутация метилентетрагидрофолатре-
дуктазы (MTHFR), дефицит протеина С, дефицит
протеина S, дефицит антитромбина III (АТ III) [4].
В 2004 г. F. Azem и соавт. [5] выявили более высо-
кую распространенность наследственной тромбофи-
лии у женщин с 4 неудачами ЭКО и более, среди ко-
торых тромбофилия обнаружена у 42,9% по сравне-
нию с группой фертильных женщин, где данный по-
казатель был равен 18,2% (p<0,002). В другом иссле-
довании Н. Qublan и соавт. [6] у 68,9% женщин с 3
неудачами ЭКО и более был выявлен по крайнеймере один из наследственных или приобретенных
факторов тромбофилии по сравнению с 25,6% в
группе женщин с удачными исходами ВРТ при пер-
вой попытке (p<0,01). В работе К. Grandone и соавт.
[7] мутация Лейдена превалировала (14,4%) у жен-
щин с повторными неудачами ЭКО по сравнению с
группой контроля (1%). По мнению А.Д. Макацария
и соавт. [8], от 30 до 60% случаев привычного невы-
нашивания беременности связаны с тромбофилия-
ми. Частота бесплодия у женщин с привычным не-
вынашиванием беременности в анамнезе в 2 раза
выше, чем в популяции. Возможный механизм дан-
ного состояния - потеря беременности на очень
ранней, доклинической стадии, что зачастую тракту-
ется как бесплодие неясного генеза [9].
С другой стороны, американская ассоциация по
репродуктивной медицине (American Society of
Reproductive Medicine, ASRM, 2008) не считает нуж-
ным обследование на выявление различных форм
тромбофилии у женщин, проходящих лечение в про-
граммах ЭКО [10]. Однако мнение американской ас-
социации по репродуктивной иммунологии
(American Society for Reproductive Immunology, ASRI)
в этом вопросе является противоположным [11].
При наличии генетических и приобретенных
(АФС) форм тромбофилии могут иметь место суб-
клинические аборты, что маскируется в виде беспло-
дия неясного генеза. Бесплодие в таких случаях мо-
жет быть обусловлено ранними преэмбрионически-
ми потерями вследствие дефектов имплантации
оплодотворенной яйцеклетки [12].
Цель настоящего исследования - определить
диагностическое значение различных форм тромбо-
филии у женщин с неудачными попытками ЭКО в
анамнезе, составить алгоритм подготовки к следую-
щей процедуре ЭКО и ведения беременности.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследована 81 женщина в возрасте от 19 до 43
лет (средний возраст 30,1Ѓ}0,6 года), с 2 и более не-
удачными попытками ЭКО в анамнезе (основная
группа). Группу сравнения составили 20 женщинс бесплодием, впервые приступивших к программе
ЭКО в возрасте от 19 до 40 лет (средний возраст 27,9Ѓ}1,3
года). Контрольную группу составили 30 женщин в
возрасте от 20 до 39 лет (средний возраст 27,9Ѓ}0,8 года)
с физиологическим течением беременности.
Все пациентки были обследованы по стандартной
схеме (исследование гормонального профиля, инфек-
ционный скрининг, клиническое исследование кро-
ви, коагулограмма, гистеросальпингография (ГСГ),
УЗИ органов малого таза, спермограмма по Крюгеру)
для данной группы пациентов и на наследственные и
приобретенные формы тромбофилии (мутация про-
тромбина G20210A, мутации MTHFR C677Т, мута-
ция Лейдена, дефицит протеина С, дефицит протеина
S, дефицит AT III и определение АФС).
Из исследования были исключены женщины с
хромосомными аберрациями, анатомическими дефек-
тами и выраженными эндокринными нарушениями.
Для определения мутаций протромбина
G20210A, MTHFR C677Т, мутации Лейдена всем
пациенткам проводился забор венозной крови (4-5
мл) с антикоагулянтом. Определение генетического
полиморфизма генов предрасположенности к тром-
бофилии проводили методом полимеразной цепной
реакции в реальном времени (Real-time PCR). Функ-
циональный уровень протеина С, протеина S, AT III
определялся коагуляционным методом. Исследова-
ние АФА проводилось методом иммуноферментного
анализа.
Статистический анализ осуществлялся с помо-
щью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета
программ Statistica for Windows 7.0 (StatSoft Inc.).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате исследования наличие тромбофилии
выявлено в основной группе у 64 (79,0%) пациенток
(p<0,001), что более чем в 3 раза больше в сопоставле-
нии с группой сравнения, - у 5 (25,0%), и почти в 4
раза больше, чем в группе контроля, - у 5 (16,7%).
Самой распространенной формой тромбофилии
оказалась мутация гена MTHFR C677T, которая бы-
ла обнаружена у 50 (61,7%) пациенток основной
группы (достоверное различие с группой контроля:
χ2=23,49; p<0,001). Из них 19 (23,5%) пациенток бы-
ли гомозиготными, 31 (38,3%) гетерозиготными но-
сителями данной мутации. Следует отметить, что в
группе сравнения данная мутация выявлялась в 4
раза реже, чем в основной группе, - у 3 (15,0%), в
том числе у 1 (5,0%) была гомозиготная, у 2 (10,0%)
гетерозиготная форма мутации. В контрольной груп-
пе носительство мутации гена MTHFR C677T заре-
гистрировано у 3 (10,0%) пациенток, в том числе у 1
(3,3%) гомозиготная, у 2 (6,7%) гетерозиготная фор-
ма данной мутации.
Мутация Лейдена (фактор V) была выявлена в
основной группе у 9 (11,1%) пациенток: у 1 (1,2%) -гомозиготная, у 8 (9,9%) - гетерозиготная форма.
При этом в группе сравнения не обнаружено случаев
носительства этой мутации. В группе контроля мута-
ция Лейдена зарегистрирована у 1 (3,3%) пациентки
с гетерозиготной формой мутации.
Мутация протромбина G20210A обнаружена у
11 (13,6%) пациенток основной группы, в том числе
у 1 (1,2%) гомозиготной и у 10 (12,3%) гетерозигот-
ной носительницы этой мутации. В группе сравне-
ния данная мутация обнаружена у 1 (5,0%) пациент-
ки с гетерозиготной формой мутации.
Дефицит протеина С был зарегистрирован в ос-
новной группе в 11 (13,6%) случаях, в группе сравне-
ния всего лишь в 1 (5,0%), в группе контроля данный
показатель был равен 1 (3,3%), что более чем в 4 раза
меньше, чем в основной группе.
У 2 (2,5%) пациенток основной группы был об-
наружен дефицит протеина S. Следует отметить, что
в группах сравнения и контрольной отсутствовали
женщины с дефицитом протеина S.
Дефицит AT III выявлен у 6 (7,4%) женщин ос-
новной группы, в группе сравнения - у 1 (5,0%).
Данная форма не обнаружена в группе контроля.
Заслуживает внимания, что АФС, который являет-
ся приобретенной формой тромбофилии, был обнару-
жен у 21 (25,9%) пациентки основной группы, что при
качественном анализе достоверно отличалось от груп-
пы контроля (χ2=4,943; p<0,05), в группе сравнения - у
1 (5,0%) пациентки, в группе контроля - у 2 (6,7%).
Семейный тромботический анамнез был отягощен
у 45,7% пациенток с неудачными попытками ЭКО в
анамнезе и достоверно отличался при качественном
анализе от группы контроля (χ2=10,59; p<0,01).
При анализе структуры форм тромбофилий об-
наружено, что генетические формы тромбофилии
занимали основную часть среди выявленных тром-
бофилий. Генетическая форма тромбофилии зани-
мает 75,3% в структуре тромбофилии в основной
группе, в группе сравнения данный показатель равен
20,0%, в контрольной группе - 16,7%. Приобретен-
ная форма тромбофилии в основной группе встреча-
лась в 5 раз чаще (25,9%), чем в группе сравнения
(5,0%). В контрольной группе данная форма зареги-
стрирована в 6,7% случаев.
Следует отметить, что тромбофилия больше - в
38 (46,9%) случаях, встречалась в сочетанной форме,
что также достоверно отличалось от группы контро-
ля (χ2=11,27; p<0,001) - в 3 (10,0%) случаях и группы
сравнения - в 2 (10,0%). В 26 (32,1%) случаях, в ос-
новной группе тромбофилия отмечена в изолиро-
ванной форме и достоверно отличалась от группы
контроля (χ2=6,22; p<0,05) - в 2 (6,7%) случаях и
группы сравнения - в 3 (15,0%). В результате данно-
го исследования было выявлено 7 случаев сочетания
двух форм тромбофилии, из них в 4 случаях комби-
нация двух генетических форм тромбофилии и в 3 -
сочетание генетической и приобретенной формтромбофилии. В 5 случаях было отмечено сочетание
трех форм тромбофилии, из которых в одном было
сочетание трех генетических форм тромбофилии, а в
остальных 4 случаях выявлена комбинация генети-
ческой и приобретенной форм тромбофилии. Заре-
гистрирован 1 случай сочетания четырех форм тром-
бофилии, при этом было сочетание генетической и
приобретенной форм тромбофилии. Сочетание бо-
лее чем двух форм отмечено только у пациенток ос-
новной группы.
В связи с выявленной достоверно высокой ча-
стотой встречаемости тромбофилии среди пациен-
ток с неудачами ЭКО в анамнезе нами был проведен
трехэтапный алгоритм коррекции в системе гемоста-
за при обнаружении тромбофилии на этапе подго-
товки к следующему ЭКО: на прегравидарном этапе,
в фертильном цикле программы ЭКО, в эмбрио-
нальном периоде.
В случае наличия мутации MTHFR С677Т была
назначена фолиевая кислота (в дозе 4 мг) минимум
за 3 мес до проведения процедуры ЭКО. Также, за
день до пересадки эмбриона назначался аспирин
(100 мг в сутки) и низкомолекулярный гепарин
(НМГ). Доза препарата корректировалась в зависи-
мости от уровня маркеров тромбофилии, агрегаци-
онной активности тромбоцитов, массы тела женщи-
ны. Кроме того, этим пациенткам был рекомендо-
ван переход на фолиевую зеленолистную диету.
В случаях обнаружения других типов наслед-
ственной (мутация протромбина G20210A, мутации
Лейдена, дефицит протеина С, дефицит протеина S,
дефицит AT III) и приобретенной тромбофилии
(АФС) также за день до пересадки эмбриона назна-
чалась противотромботическая терапия НМГ и
аспирин в суточной дозе 100 мг. На фоне указанной выше терапии среди женщин
с выявленной тромбофилией (n=64) беременность
наступила у половины - 32 (50,0%) пациенток. Не-
смотря на проводимую терапию, факт беременности
не зарегистрирован у 22 (34,4%) женщин. 10 (15,6%)
пациенток не приступили к повторной процедуре
ЭКО. При наступлении беременности в случае нали-
чия гомозиготной формы мутации MTHFR С677Т
прием фолиевой кислоты в дозе 4 мг в сутки продол-
жался на протяжении всей беременности, при других
формах тромбофилии применение НМГ продолжа-
лось на протяжении всей беременности.
Таким образом, на фоне терапии у 26 (81,5%)
женщин беременность закончилась своевременны-
ми родами, у 3 (9,3%) произошли преждевременные
роды, 3 (9,3%) беременности закончились выкиды-
шами до 22 нед.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные результаты свидетельствуют о высо-
ком проценте тромбофилии в исследуемой группе.
С учетом этого считаем целесообразным скрининг
на наследственные и приобретенные формы тромбо-
филии у женщин с неудачными попытками ЭКО в
анамнезе. Патогенетически обоснованная, ком-
плексная дифференцированная подготовка НМГ в
профилактических/лечебных целях в сочетании с
малыми дозами антиагрегантов на фоне динамиче-
ского клинико-лабораторного мониторинга женщин
позволила достичь беременности в 50,0% случаев.
Продолжение предложенной терапии на протяже-
нии всей беременности дало возможность значи-
тельно улучшить исходы беременности у пациенток
с диагностированной тромбофилией.