«Больница, доброжелательная к ребенку» - что это такое?

Взято 26 авг. 2010 http://www.unicef.ru/programms/infancy/chest_feeding/practice/

Практика поддержки и охраны грудного вскармливания

В рамках исследования было проведено сравнение практики поддержки грудного вскармливания в роддомах и акушерских стационарах, обладающих статусом «Больница, доброжелательная к ребенку», и не имеющих такового.

Основные принципы Инициативы© UNICEF/2006

Внедрение Инициативы ВОЗ и Детского фонда ООН «Больница, доброжелательная к ребенку» (БДР) в России началось в 1993 году [3]. В документах ЮНИСЕФ и ВОЗ указаны основные принципы, по которым осуществляется Инициатива:

• Охрана, поощрение и поддержка грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб (1989);
• Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста (2003);
• Питание детей грудного и раннего возраста: инструмент оценки национальной практики, политики и программ (2003) и др. [4, 10, 18].

Работы по внедрению в практику роддомов 10 принципов «Больницы, доброжелательной к ребенку» координирует научно-практический Центр по пропаганде и поддержке грудного вскармливания Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации [7, 8] в тесном сотрудничестве с Детским фондом ООН в России. Аттестацию учреждений проводят национальные эксперты, прошедшие специальную подготовку.

На состояние 1 января 2006 года звание БДР присвоено 214 роддомам (родильным отделениям) в 41 субъекте федерации. Ежегодно в этих медицинских учреждениях принимается от 100 (в сельских районах) до 5000 (в крупных городах) родов. В целом в БДР проходит около 17,4 % родов России.

Родильный дом МУЗ ЦГБ в городе Электросталь Московской области стал первым учреждением России, получившим звание «Больница, доброжелательная к ребенку» в России. С 1996 года звание БДР получили 4 акушерские стационара. Всего в стационарах БДР происходит 10,5% (около 5660) родов, принимаемых в Московской области.

Московская область (МО) — регион в центральной части Российской Федерации, отличающийся относительным социально-экономическим благополучием и с точки зрения качества медицинской помощи. В Московской области ниже, чем в среднем по России, младенческая смертность: в 2003 г. в среднем по МО она составила 11,8 на 1000 детей первого года жизни. Для сравнения — в целом в РФ младенческая смертность среди детей первого года жизни составила 12,4 на 1000 детей.

Большой интерес представляют исследования эффективности внедрения Инициативы БДР в практику российских медицинских учреждений. Ряд исследований показал, что существует отдаленное влияние Инициативы БДР на длительность кормления грудью и состояние здоровья ребенка и матери [1, 3, 6, 8, 9, 11, 13-16, 19]. Важное значение имеет также оценка самих матерей факта внедрения в роддомах нового подхода, пропаганды, поддержки и охраны грудного вскармливания. Впервые подобные исследования прошли в 2000 и 2002 годах в России и Норвегии в рамках совместного проекта «Голоса женщин Баренц региона» [12, 17]. Результаты исследований продемонстрировали улучшение практики роддомов БДР по целому ряду показателей. В то же время, исследования показали, что получение медицинскими учреждениями статуса БДР не гарантирует того, что они и впредь будут поддерживать этот гуманистический стандарт. Для того чтобы принципы доброжелательного отношения к матери и ребенку претворялись в жизнь, необходима постоянная работа всех сотрудников медицинского учреждения.

Целью исследования являлось изучение оценки матерями медицинской помощи в роддомах, имеющих статус «Больница, доброжелательная к ребенку» и следующих современным принципам поддержки и охраны грудного вскармливания. Также была исследована динамика вскармливания грудью в тех в населенных пунктах, где есть родильные дома БДР.

Материалы и методы

Исследования были проведены в 8 роддомах МО. В экспериментальную группу вошли 4 родильных дома, имевших статус БДР, в контрольную группу — 4 роддома, не имевших этого статуса (НБДР). Учреждения, согласившиеся принять участие в эксперименте и вошедшие в контрольную группу, были схожи с роддомами БДР по качеству оказываемой медицинской помощи и количеству родов.

Для того чтобы матери могли оценить качество оказываемой медицинской помощи, была составлена специальная анкета. Она состояла из 76 вопросов, которые можно разделить на 6 блоков:

• общие сведения о матери;
• антенатальная подготовка женщины к кормлению грудью;
• общие сведения о родах;
• грудное вскармливание;
• состояние здоровья матери и ребенка в родильном доме;
• отношение матерей к новой практике родильных домов, направленной на охрану и поддержку грудного вскармливания.

Матери самостоятельно оценивали состояние собственного здоровья и здоровья ребенка. Наличие у матерей депрессии оценивалось посредством шкалы депрессии — специального опросника, адаптированного Т. И. Балашовой. Этот опросник используется исследователями при массовой скрининг-диагностике состояний, близких к депрессии, и депрессивных состояний [5].

Порядок проведения опроса

Опрос матерей проводился в течение 5 месяцев — с марта по июль 2004 года. Опросом женщин в роддоме занималась старшая акушерка. Во всех 8 учреждениях был проведен инструктаж старших акушерок о проведении опроса и подготовка их к помощи женщинам в заполнении анкеты в случае необходимости.

Проводился сплошной опрос женщин, выписывающихся из родильного дома. В каждом роддоме было роздано 100 анкет. В опросе не участвовали больные женщины или матери, чьи дети имели оценку по шкале Апгар ниже 7 баллов и массу тела при рождении менее 2500 г. Матери самостоятельно заполняли анкеты, не указывая фамилии. Заполненную анкету каждая женщина помещала в конверт, который самостоятельно запечатывала и опускала в специальный ящик или отдавала акушерке. Фактом согласия женщины принять участие в опросе служило заполнение ею анкеты и возвращение заполненных листов. В роддомах БДР (экспериментальная группа) матери заполнили и возвратили 383 анкеты, в роддомах НБДР (контрольная группа) — 358.

В таблице 1 представлена общая характеристика роддомов: наличие статуса БДР; количество принимаемых родов каждый год; число опрошенных женщин.

Динамика вскармливания грудью оценивалась за период 1998-2003 гг. в населенных пунктах, где есть родильные дома со статусом БДР и нет таковых (экспериментальные и контрольные районы). В основу оценки были положены официальные статистические данные Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Официальная статистика по грудному вскармливанию Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Сбор данных по грудному вскармливанию проводится в России ежегодно по специальной отчетной форме. Оценка производится ретроспективно среди детей, достигших возраста 1 год. Сбором информации занимаются детские поликлиники. Определяется доля детей, находившихся на грудном вскармливании до 3-6 месяцев (не более 6 месяцев) и до 6-12 месяцев, к общему числе детей, достигших в отчетном году возраста 1 год.

Данные опроса были проанализированы с использованием статистического пакета SPSS 10.0 [2]. Определялась нормальность распределения признака (тест Колмогорова-Смирнова); вычислялись статистические характеристики: средняя, медиана, стандартная ошибка средней и частоты распределения изучаемых признаков. Средние две независимые выборки сравнивались при помощи теста Стьюдента для двух независимых выборок.

Результаты исследования и их обсуждение

Существенного различия по общим характеристикам среди опрошенных родильниц из роддомов БДР и НБДР не было (таблица 2). Средний возраст женщин в экспериментальной и контрольной группах составлял 25,9 и 25,7 лет, соответственно (p>0,05). Высшее образование в обеих группах имели около трети опрошенных. Замужем были более 70,0% родильниц, в незарегистрированном браке состояли 16,0-18,0%, не были замужем — 8,0-9,0%. Впервые рожали свыше 60,0% опрошенных женщин. Среднее число детей в семьях женщин обеих групп составляло 1,4.

Среди матерей в контрольной группе был выше уровень дохода; доходы ниже прожиточного минимума на одного члена семьи имели 46,0% семей контрольной группы и 28,2% семей экспериментальной.

Существенных различий в числе рожденных девочек 46,0-48,0% и мальчиков 51,0-54,0% не выявлено. Все опрошенные за время пребывания в роддоме кормили детей грудью.

В таблице 3 приведены ответы по основным блокам вопросов женщин экспериментальной и контрольной групп. Не выявлено существенных различий среди обеих групп в постановке на учет по беременности в женской консультации (в среднем 10,0-11,0 недель), частоте проведения кесарева сечения (15,0-16,0% случаев), использовании медикаментозных методов обезболивания в родах (55,0-62,0% случаев).

Время пребывания в роддоме пары мать-ребенок оценено как примерно одинаковое в обеих группах и составляло 5,0 и 5,2 дня в экспериментальной и контрольной группах, соответственно (p>0,05).

Выявлены различия в деятельности, имеющей отношение к грудному вскармливанию в роддомах БДР и НБДР.
В экспериментальной группе больше женщин имели возможность пройти дородовую подготовку по грудному вскармливанию: в женской консультации 44,9 и 31,5% и в роддоме 35,8 и 10,4% женщин экспериментальной и контрольной групп, соответственно.

Сразу после рождения новорожденных выкладывали на живот матери чаще в роддомах БДР (в 73,4% случаев против 57,6%); осуществлялся кожный контакт ребенка с матерью на протяжении не менее получаса (в 34,0% случаев против 1,7%); мать и ребенок совместно находились в послеродовом отделении (в 93,4% случаев против 51,5%). Половина женщин из экспериментальной группы начинали кормить грудью в первые 2 часа после родов (медиана). Половина женщин из контрольной группы прикладывали младенца к груди спустя 12 часов после родов, а 25% — через 24 часа и позже.

Помощь в прикладывании ребенка к груди чаще оказывал персонал в роддомах БДР, чем в НБДР (в 93,0% случаев против 75,5%); в роддомах БДР новорожденные реже дополнительно докармливались и допаивались из бутылочки (в 7,4% случаев против 58,0%); реже использовались пустышки (в 4,0% случаев против 18,1%). Меньшее количество женщин в контрольной группе были информированы о том, что медицинский персонал докармливал и допаивал младенцев из пустышек (в 2,4% случаев против 24,8%) и бутылочек (в 3,7% случаев против 9,4%). Ответы женщин показали, что исключительно грудное вскармливание с рождения до выписки получали 32,6% новорожденных в НБДР и 88,9% — в БДР.

Родильницы в экспериментальной группе отмечали более раннее «прибытие молока» (на 2,9 против 3,2 суток; p<0,01); большее число женщин считали, что «ребенку хватает грудного молока» (74,0% против 50,3%); и меньше женщин не знали, «хватает ли грудного молока» (20,1% против 36,4%). Матери экспериментальной группы реже отмечали «проблемы со стороны молочных желез» (в 44,7% случаев против 57,8%); боль во время кормления (в 21,9% случаев против 32,0%) и нагрубание молочных желез (в 4,7% случаев против 11,0%). У одной женщины в контрольной группе развился мастит (0,3%), в экспериментальной группе женщин с маститом не было. Достоверных различий в частоте появления трещин среди родильниц экспериментальной и контрольной групп, вопреки ожиданиям, не выявлено (15,6 и 12,1% соответственно).

Возникновение трещин сосков обусловлено в первую очередь неправильной техникой прикладывания младенца к груди из-за неопытности матерей. Примерно равную частоту возникновения трещин у женщин из обеих групп можно объяснить тем, что матери экспериментальной группы кормят детей грудью более активно, а также дольше и чаще держат ребенка у груди из-за более раннего начала грудного вскармливания, совместного пребывания с ребенком и отсутствия докармливания младенца смесями. Все это в совокупности с неопытностью матерей может вызывать возникновение трещин в первое время. Можно с уверенностью сказать, что в случае квалифицированной помощи медицинского персонала эти проблемы могут быть решены в роддоме и уже не повторятся после выписки домой; о матерях на раздельном пребывании с ребенком этого сказать нельзя.

В обеих группах большинство опрошенных выразили желание продолжить грудное вскармливание после выписки: ответы «обязательно будут кормить грудью» дали 90,0-95,0%; «буду кормить, если получится» — 5,0-9,0%; только 0,8% (3 матери) из контрольной группы заявили о том, что планируют кормить ребенка смесями. Предполагаемая длительность грудного вскармливания составляла около 11-12 месяцев, среди женщин экспериментальной группы она была больше, чем в контрольной (12,3 месяцев против 11,4; p<0,05).

Исходя из ответов на вопросы анкеты, существенной разницы в состоянии здоровья женщин и детей в экспериментальной и контрольной группах выявлено не было. Свое здоровье и здоровье ребенка женщины оценивали как положительное в 90,0-94,0% случаев.

Различий в наличии депрессии у матерей экспериментальной и контрольной групп не выявлено: у 2,3% женщин отмечалась депрессия невротического или ситуативного характера и у 0,4-0,6% — субдепрессивное состояние.

Изменение массы тела младенца за время пребывания в роддоме является важным критерием оценки хорошего ухода и полноценного питания.
Среди новорожденных экспериментальной группы физиологическая потеря массы тела младенца к моменту выписки была достоверно ниже, она составляла в среднем −1,3% от массы тела при рождении против −3,0% среди новорожденных контрольной группы (p<0,001).

При оценке практики роддомов по поддержке грудного вскармливания матери в обеих группах наиболее важной назвали необходимость оказания помощи при кормлении (97,0-98,0% ответов). Большинство матерей из обеих групп осознают важность новой практики для успеха естественного вскармливания и здоровья матери и младенца. Однако в экспериментальной группе большее количество опрошенных оценили как «важно» и «очень важно» такие мероприятия, как раннее прикладывание ребенка к груди (в 94,0% случаев против 89,3%), совместное пребывание младенца и матери (в 95,3% случаев против 77,3%), кормление ребенка грудью по его требованию (в 95,3% случаев против 87,1%) и возможность самостоятельного ухаживать за младенцем (в 95,5% случаев против 82,5%).

Внедрение в роддомах Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку» оказало положительное влияние на распространенность кормления грудью детей первого года жизни. За период 1999-2003 гг. в экспериментальных районах отмечалась положительная динамика грудного вскармливания. Распространенность кормления грудью возросла на 7,0% среди детей 3-6 месяцев (с 42,8 до 49,8%) и на 10,5% среди детей 6-12 месяцев (с 20,7 до 31,2%).

В контрольных районах грудное вскармливания повысилось незначительно: на 2,9% среди детей 3-6 месяцев (с 40,0 до 42,9%) и на 3,7% среди детей 6-12 месяцев (с 15,6 до 19,3%). На рисунке представлена динамика грудного вскармливания за 1999-2003 гг. в экспериментальных и контрольных районах.

Заключение

Проведение сравнительного анализа деятельности роддомов, имеющих статус «Больница, доброжелательная к ребенку» и не имеющих такового, проведенный на основе анкетирования матерей, позволяет сделать следующие выводы: новая практика положительно влияет на становление лактации у женщин, повышает уровень исключительно грудного вскармливания, подталкивает матерей к решению кормить ребенка грудью и др.

В случае разъяснительной работы и специальной дородовой подготовки в женских консультациях и роддомах женщины положительно относятся к совместному пребыванию ребенка и матери, кормлению младенца по его требованию и самостоятельному уходу за ребенком. Благодаря успешному началу кормления грудью в роддомах БДР растет распространенность грудного вскармливания среди детей первого года жизни.

Также необходимо отметить следующий положительный момент: в практику даже тех роддомов, которые не имеют статус БДР, внедряются некоторые элементы Инициативы «Больница, доброжелательная к ребенку»: например, дородовое обучение кормлению грудью, раннее прикладывание новорожденного к материнской груди, совместное пребывание ребенка и матери, кормление младенца грудью по его требованию, помощь женщинам в кормлении грудью и др.). При более полном и доскональном выполнении принципов Инициативы и необходимой подготовке медицинского персонала этим медицинским учреждениям также может быть присвоено звания БДР. В то же время роддомам, которые уже имеют статус БДР, нужно следить за более тщательным выполнением всех 10 принципов БДР. С 2003 года родовспомогательные учреждения в Российской Федерации проходят переаттестацию для подтверждения статуса БДР в соответствии с требованиями ВОЗ и Детского фонда ООН [20]. Это должно способствовать соблюдению принципов Инициативы и поддержанию устойчивого результата.

Также необходимо отметить, что в некоторых экспериментальных районах имели место относительно невысокие показатели кормления грудью. По данным 2003 года, в этих районах лишь около 30,0% детей в возрасте 6-12 месяцев получали материнское молоко. Можно предположить, что для достижения лучшего результата необходимо продолжать поддержку грудного вскармливания, начатую в родильном доме, на уровне детской поликлиники.

Л.В. Абольян, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова

Приложения

РЕЗЮМЕ

Практика поддержки и охраны вскармливания в роддомах и акушерских стационарах, обладающих статусом «Больница, доброжелательная к ребенку», и не имеющих такового

Л.В. АБОЛЬЯН, Н.З. ЗУБКОВА, Е.И. БАРТЕНЕВА, Л.В. КАЗАКОВА, В.Н. ЧАЙНОВА
НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М.Сеченова

Сравнительный анализ деятельности роддомов, имеющих статус «Больница, доброжелательная к ребенку» и не имеющих такового, был проведен на основе анкетирования матерей на момент выписки. Участниками исследования стали 8 родильных домов МО, всего была опрошена 741 родильница (383 женщин в экспериментальной группе и 358 — в контрольной). Влияние новой практики роддомов на становление лактации у родильниц, повышение уровня исключительно грудного вскармливания, решение матери кормить грудью и др. оценено как положительное.

В случае разъяснительной работы и специальной дородовой подготовки в женских консультациях и роддомах женщины положительно относятся к совместному пребыванию ребенка и матери, кормлению младенца по его требованию и самостоятельному уходу за ребенком. Благодаря успешному началу кормления грудью в роддомах БДР растет распространенность грудного вскармливания среди детей первого года жизни.

Таблица 1

Общая характеристика родильных домов

Общее число родов за 2003 год Статус БДР Число опрошенных матерей Родильный дом №1 1450БДР с 1996 98Родильный дом №21887БДР с 2001 93Родильный дом №3504БДР с 2001 98Родильный дом №41822БДР с 2002 94Всего5663 383 Родильный дом №5958НБДР96Родильный дом №61056НБДР92Родильный дом №71277НБДР92Родильный дом №82726НБДР78Всего6017 358

Таблица 2

Динамика грудного вскармливания в экспериментальных (1) и контрольных районах (2) Московской области за 1999-2003 гг. (%)

Научно-практический центр по пропаганде, поддержке и поощрению грудного вскармливания Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Литература

1. Абольян Л.В., Кучеренко В.З., Гурьянова В.Ф., Бердикова Т.К., Дакинова Л.Н., Мустафин Р.М., Огрызко Е.В., Каплина В.И., Загинайко А.С., Горожанина Т.Д., Денисова Р.А., Киселева М.И., Козина В.Н. Динамика грудного вскармливания и заболеваемость детей первого года жизни в ЛПУ, внедряющих современные принципы охраны и поддержки грудного вскармливания. Проблемы управления здравоохранением 2005; 3 (22): 77-84.
2. Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей М- СПб-Киев: DiaSoft 2002; 608 с.
3. Вартапетова Н.В., Романчук Л.И., Шмарова Л.М., Потемкина Р.А., Усова Е.В. Инициатива ЮНИСЕФ и ВОЗ: «Больницы, доброжелательные к ребенку». Возможности реализации в России. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 1998; 1: 24-29.
4. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. Пер. с англ. ВОЗ 2003; 34 с.
5. Карелина А.А. Психологические тесты. М 2002; том 1, 323 с.
6. Конь И.Я., Попович М.В., Фатеева Е.М., Шилина Н.М., Коновалова Л.С., Воробьева Л.Ш. Сравнительное изучение эффективности свободного режима грудного вскармливания и вскармливания по часам. Российский педиатрический журнал 1999; 4: 19-22.
7. Корсунский А.А., Абольян Л.В. Охрана, поддержка и поощрение грудного вскармливания: стратегия развития в Российской Федерации. Вопросы детской диетологии 2003; 1 (1): 16-17.
8. Корсунский А.А., Абольян Л.В. Поддержка грудного вскармливания в России: достижения и проблемы. Вопросы детской диетологии 2004; 3 (2): 5-8.
9. Попович М.В. Состояние лактации при различных режимах кормления новорожденных и грудных детей: Автореф. дисс. канд. М 1999; 22 с.
10. Совместная Декларация ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб». Пер. с англ. ВОЗ 1989; 32 с.
11. Фатеева Е.М., Прошин В.А. Поощрение и поддержка грудного скармливания в Москве. Российский педиатрический журнал 2000; 3: 34-37.
12. Хейберг Э., Кондакова Н.И., Динекина Т.Я., Кабаков В.Л., Скурвейт С. Голоса женщин в Баренц регионе. Отчет по проекту «Родовспоможение, доброжелательное к семье в рамках программы здравоохранения Баренц региона 1999-2003». Осло: Норвежский институт общественного здравоохранения 2004; 134 с.
13. Braun M.L.G., Giugliani E.R.J., Soares M.E.M., Giugliani C., de Oliveira A.P., Danelon C.M.M. Evaluation on the Impact of the Baby-Friendly Hospital Initiative on Rates of Breastfeeding. Am J Public Health. 2003; 93: 1277-1279.
14. Broadfoot M. et al. The baby friendly hospital initiative and breastfeeding rates in Scotland. Archives of disease in childhood fetal and neonatal edition 2005: F114-116.
15. Cattaneo A., Buzzetti R. Effect on rates of breastfeeding of breast feeding of training for the Baby Friendly Hospital Initiative. BMJ 2001; 323: 1358-1362.
16. Evidence for the ten steps to successful breastfeeding. WHO 1998; 111 p.
17. Helsing E., Chalmers B.E., Dinekina T.Y., Kondakova N.I. Breastfeeding, baby friendliness and birth in transition in North Western Russia: a study of women’s perceptions of the care they receive when giving birth in six maternity homes in the cities of Archangelsk and Murmansk, 1999. Acta Paediatrica 2002; 91: 578-583.
18. Infant and young child feeding: a tool for assessing national practices, policies and programmes. WHO 2003; 143 p.
19. Kramer M.S., Chalmers B., Hodnett E.D. et al. Promotion of breastfeeding intervention trial (PROBIT): a randomized trial in the Republic of Belarus. J Am Med Assoc 2001; 285 (4): 413-420.
20. The baby friendly hospital initiative. Monitoring and reassessment: tools to sustain progress. WHO 1999; 181 p.