Кровотечение после родов

Май 2nd, 2012 admin

Хилари Батлер , перевод Анны Петровской. (Часть 1:)

Вот что воскликнут медики, чьи акушерские навыки можно описать главным образом словами «активное ведение» (вмешательство) и которые не понимают физиологических процессов ни матери, ни ребенка достаточно хорошо для того, чтобы чувствовать себя уверенно, просто наблюдая и применяя подходящее пассивное ведение.

Кровотечение также особенно беспокоило меня, когда я была беременна вторым сыном, по трем причинам.

В большинстве произведений классической литературы женщины рожают в постели и умирают от кровотечений, хотя достаточно интересно, что в нашем семейном древе с 1500 г. не было смертей от кровотечений в родах. Все смерти были вызваны родильной горячкой, возникшей из-за того, что доктора отказывались вымыть руки.

После фиаско с рождением Яна и повреждений, причиненных ручным отделением плаценты, оставшимися кусочками и реактивным кровотечением, я волновалась, поскольку плацента Дэвида была в том же самом месте.

Когда Джоан Донли и доктор Джон Хилтон просмотрели мои записи, они оба признали, что у меня есть вероятность кровотечения.

Наше решение этой проблемы было двойным: для домашних родов Дэвида мы сняли квартиру возле госпиталя, где также принимали роды, и если бы что-то пошло не так, мы быстро попали бы туда без всяких проблем.

На 32 неделе беременности мой гемоглобин был 114 (11.4). Джоан сказала: - «Я хочу лучший запас, чем дает мне 114», поэтому последние 8 недель я ела так много витамина К и железосодержащей пищи, как только можно, и за неделю до начала родов мой гемоглобин стал 144.

Я провела схватки на корточках с поддержкой, но как только его головка прорезалась, мое бедро свело судорогой, поэтому я легла на подушки. Головка родилась без разрывов, но потом нужно было снять двойное обвитие пуповиной и поместить пуповину обратно во влагалище, чтобы она оставалась теплой. Кроме того, у него также была дистоция плечиков, и это было проблематичным, независимо от способа, которым Джоан пыталась повернуть плечики. Джоан начала беспокоиться после следующих двух схваток, потому что малыш был темного оттенка и пытался дышать, поэтому я сделала глубокий вдох, задержала дыхание и напрягла диафрагму и каждую мышцу живота. Он буквально выскочил как пробка из бутылки, сообщая миру об этом во весь голос. Малыша положили мне на живот, где он сразу же пописал и покакал. Он внезапно перестал плакать и начал осматриваться. Я повернула его и посмотрела в его большие карие глаза. Я немного выпрямилась и приложила малыша к груди, он сразу же взял грудь и начал сосать.

Я не могла не заметить, насколько более розовым он выглядел, чем Ян после рождения. Примерно через 20 минут была еще одна схватка, и родилась плацента. Она была намного больше, чем плацента Яна, и была целой. И да, у меня было кровотечение (кровопотеря). Сколько было крови, я не знаю точно. Когда доктор Хилтон заполнял мои документы, он сказал: - «Я написал 500 мл, так что вы можете еще раз рожать дома». Однако анализ крови через 5 дней показал уровень гемоглобина 104, так что я подозреваю, что было больше 500 мл!

Факт: кровотечение могло возникнуть, и оно возникло. Факт: кровотечения являются самой частой причиной материнской смертности в мире. Факт: кровотечение может случиться по многим причинам. Анемия во время беременности - это очень легко устранимая причина. Каждая разумная мать должна сделать все возможное, чтобы убедиться, что к концу беременности у нее максимально возможный уровень гемоглобина. Врач может сказать, что из-за дополнительного объема крови низкий гемоглобин не стоит принимать во внимание, но я думаю, что его нужно повысить. Это легко сделать, выполняя хорошие рекомендации по питанию.

Еще один факт заключается в том, что кровотечение при рождении следующего ребенка может быть вызвано повреждениями стенки матки из-за плохого отделения плаценты в предыдущих родах и выскабливания оставшихся кусочков.

Одной из проблем в обсуждении кровотечения является отсутствие определения, что следует считать кровотечением.

Притчард (1) в 1962 определил нормальную потерю крови в 500 мл после вагинальных родов и 1000 мл после кесарева сечения. ВОЗ определяет кровотечение как кровопотерю более 500 мл в течение 24 часов после родов. Еще одно предлагаемое определение - снижение уровня гемоглобина на 10%. Комбс в 1991 предложил клиническое определение как «потребность в переливании крови». В 2008 (2) было предложено считать лучшим определением кровотечения «чрезмерное выделение крови, вызывающее у пациента симптомы (головокружение разной степени, обморок) и/или приводящее к гиповолемии, гипотензии, тахикардии или олигурии». Единственный симптом, который был у меня - это легкое головокружение. Согласно этой же статье, потеря крови более 500 мл встречается в 18% родов, более 1000 мл оценивается как осложнение в 1-5%.

Но здесь есть интересный комментарий: «Несмотря на значительные улучшения хирургических и медицинских технологий, и облегчение доступа к помощи, многие развитые страны сообщают об увеличении числа акушерских кровотечений» .

Вопрос. Не является ли увеличение числа кровотечений частично результатом сегодняшней широко распространенной практики стимуляции родов окситоцином (Syntocinon), немедленного пережатия пуповины и еще одной инъекции окситоцина? Когда вы читаете «устранение рутинной эпизиотомии - этого простого вмешательства, показало сокращение кровопотери во время родов», вы также задаетесь вопросом, что еще вызывает кровотечения. И если не делается эпизиотомия, эта причина - вмешательство?

Девин также говорит: «Способность пациентки справиться с кровопотерей зависит от многих факторов. Главный из них - ее состояние здоровья. Способность выдерживать чрезмерную кровопотерю может снижаться из-за существующей анемии … благодаря увеличенному объему крови во время беременности, большинство пациенток могут выдержать кровопотерю до 1500 мл, насколько это позволяет их здоровье».

Стандартная медицинская практика, согласно Девину, должна быть активным ведением родов, с пережатием пуповины в течение одной минуты и последующими инъекцией окситоцина, массажем живота и контрольной тракцией за пуповину во время ожидания, пока отделится плацента. Это не тот протокол, с которым я согласна, но медики уверяют, что он сокращает послеродовые кровотечения на 40%.

Если вы решите отказаться от активного ведения родов, и если у вас, как у меня, случится кровотечение, будьте к этому готовы. Запасите в морозилке хорошую готовую еду, которую легко разогреть. Поговорите с вашей акушеркой. Местные акушерки рекомендуют добавки на основе патоки, что напоминает мне старые минеральные добавки на основе патоки, которые фермеры давали коровам. Как оценщик стада на маслобойне в 1974, я бы дала фермеру баночку и попросила бы отлить мне немного.

Если вы планируете не пережимать пуповину, чтобы дать ребенку хороший старт, вы должны не только иметь план на случай кровотечения, но также и знать, что именно делает наше тело в третьем периоде родов. Знание - сила! Это значит, что вы должны действительно отлично подготовиться, должны знать, что происходит, и если у вас начнется кровотечение, вы должны знать, на что это похоже и на каком этапе вам может понадобиться помощь.

Итак, рассмотрим то, что вам нужно знать о процессе, чтобы вы не были напуганы до такой степени, что позволите медикам пережать пуповину немедленно и тем самым, возможно, подвергнуть риску ваше здоровье и здоровье малыша.

У ребенка есть специальный механизм, позволяющий ему завершить переход от фетальной (внутриутробной) системы кровообращения к взрослой системе. И у матери тоже есть специальный физиологический механизм, позволяющий ей быстро закрыть множество кровеносных сосудов, называемых маточными синусами.

В первом и втором периоде родов мышечная ткань под поверхностным слоем стенки матки, называемая миометрий, выполняет определенную работу.

Эта мышечная ткань выглядит как сетка из волокон, лежащих крест-накрест, как показано на рисунке

(А) мышечные волокна (musclefibre) расслаблены, кровеносные сосуды (bloodvessel) не сжаты

(В) Мышечные волокна напряжены, кровеносные сосуды сжаты.

Во время беременности и в начале родов волокна расслаблены, чтобы кровеносные сосуды (маточные синусы) доставляли в плаценту питание и кислород.

В первом и втором периоде родов миометрий сокращается и расслабляется, что приводит к значительному утолщению миометрия.

Только прилегающая к плаценте часть миометрия не сокращается, так как плацента все еще испытывает потребность в кислороде и питательных веществах.

Ключ к эффективному сокращению миометрия - это НЕ перерезать пуповину. В результате первого вдоха происходит мощное всасывание крови из плаценты в пуповину. Это всасывание крови критично в запуске отделения плаценты, так как оно немного сокращает ее поверхность, и это является сигналом закрыть кровеносные сосуды стенки матки для миометрия, который до этого не сокращался.

Как говорится в одном пособии для акушерок:

«Отделение плаценты основано на способности матки сокращаться и расслабляться. Если пуповина пережата, в плаценте возникает ответное сопротивление, не давая крови перетечь к младенцу. Плацента не уменьшается в размере, и это может замедлить сокращения и расслабления, и в результате плацента будет отделяться медленнее. То есть происходит задержка в закрытии материнских кровеносных сосудов, что повышает риск кровотечения».

Формирование ретро плацентарного сгустка (тромба).

Небольшое уменьшение размера плаценты запускает финальную стадию сокращений миометрия. Представьте себе почтовую марку, наклеенную на растянутую резину. Представьте себе, что резина сжимается (миометрий сокращается). Представьте себе, что марка (плацента) соскальзывает с миометрия.

Последовательность, приведенная на рисунке выше, показывает, каким образом плацента отделяется в большинстве случаев. Этот способ известен как отделение по Шульцу.

Видите, как миометрий стал толще и сжался? Видите, как отделяется плацента?

Отделение плаценты по Шульцу.

Изредка плацента выходит из матки способом, который известен как отделение по Мэттью Дункану:

Иногда кровопотеря больше при выходе плаценты методом Мэттью Дункана, и более вероятно, что оболочки останутся внутри.

Одновременно с отделением плаценты синусы и поврежденные края всех кровеносных сосудов, снабжавших плаценту, выделяют тромбокиназу (свертывающий фактор), который превращает протромбин в тромбин. Этот механизм сочетается с еще одним помощником свертывания, называемым фибриноген и формирующим фибрин. Все это приводит к формированию сгустков в синусах, а также к формированию из текущей крови небольшого ретроплацентарного сгустка, который образуется за плацентой. Для эффективной работы этого эффекта свертывания необходимы витамин К, кальций и другие питательные вещества.

Мать, которая планирует естественные вертикальные роды и рождение плаценты, поступит мудро, убедившись в том, что ее питание безупречно и следовательно, ее тело способно работать быстро и эффективно.

---------

(1) Pritchard J.A. et al. 1962. "Blood volume changes in pregnancy and the puerperium." Am J Obstet 84:1271-1282 (cited in Devine, but not traceable.)

(2) Devine, P.C. 2008. "Obstetric Hemorrhage." Semin Perinatol Apr;33(2):76-81. PMID: 19324235

Часть 2:

Перевод Анны Петровской.

Когда плацента движется вниз к шейке матки по Шульцу, оболочки отслаиваются от стенки матки и выходят вместе с плацентой. Вначале выходит плодовая (фетальная) поверхность с кровью внутри. При эффективном физиологическом отделении 30-60 мл крови вытекает тоненькой струйкой. Матка становится шарообразной, твердой, высокой, подвижной и она прощупывается.

Интересно, что «Навыки для акушерской практики» указывают на то, что пережатие пуповины стало популярным с тех пор, как женщины начали рожать в кровати. И пережатие пуповины рассматривается как способ сохранить постель как можно более чистой. Люди, которые начали манию пережатия, не понимают, что ключ к эффективному отделению плаценты и минимальной кровопотере - это вертикальные роды.

Сила тяжести - это очень полезный партнер, помогающий в рождении плаценты. Физиологически, лучшее начало жизни для малыша и для рождения плаценты - это вертикальное положение матери. До того, как горизонтальные «роды» в постели стали модными в западных странах, наиболее распространенными позами в родах были вертикальные. В обществах, где западная медицина и акушерство никогда не имели влияния, роды в основном происходят вертикально, потому что мать автоматически предпочитает быть мобильной. Традиционно в западных странах использовался канат, прикрепленный к потолку спальни, на котором мать могла повисать на разной высоте, как ей было удобно.

Кровать начали предпочитать акушеры-мужчины, чтобы дать матери «отдохнуть». Наиболее вероятное объяснение - требовалось заставить мать принять положение, в котором она больше не контролировала происходящее, но вместо нее это делал акушер.

Вертикальные роды делают две вещи. Сила тяжести и эффективные сокращения миометрия позволяют крови перетечь к младенцу значительно быстрее, чем при горизонтальных родах, когда кровь поднимается вверх против силы тяжести.

С быстрым эффективным перетеканием крови к младенцу, сокращения миометрия происходят очень быстро и ретроплацентарный сгусток (см. рис. выше) будет меньше, миометрий закроется быстрее и плацента отделится быстрее. Результат? Прекрасная твердая сжатая матка:

Umbilicus - пупок, symphysis - симфиз, pubis - лобковая кость

А. Начало третьего периода

В. Плацента в нижнем сегменте

С. Конец третьего периода

На диаграмме показано то, что можно увидеть при эффективных вертикальных родах.

При активном ведении (вмешательстве) третьего периода родов матери будет сделана инъекция окситоцина, как только покажутся плечики младенца, чтобы закрыть миометрий действительно быстро.

Пуповина будет немедленно пережата, так как если окситоцин попадет в кровь ребенка, он устроит хаос в его организме, мешая нормальному кровообращению.

Как описано выше, пережатие пуповины приводит к ответному сопротивлению плаценты, которое затрудняет сжатие плаценты и в свою очередь замедляет ее отделение от миометрия!

Активное ведение рождения плаценты лежа, с использованием окситоцина, противоречит интуитивной психологии хороших родов, потому что с целью предотвращения кровотечения (часто причиненного в первую очередь немедленным пережатием пуповины) ребенок лишается очень большого объема крови. И мать, и ребенок страдают от активного ведения родов.

В естественных, физиологических родах, мать сохраняет вертикальное положение, на родовом стуле или на корточках с поддержкой, и таким образом, плацента рождается с помощью силы тяжести, в сочетании с материнскими схватками, выталкивающими ее. К этому времени ребенок уже закроет свою пуповину, и уже будет сосать какое-то время. Сосание приводит к выделению окситоцина в крови матери, что еще более усиливает схватки и ускоряет рождение плаценты.

Однако, мать в положении лежа на спине не получит такого преимущества. «Контроль» рождения плаценты будет у нее отобран. У нее нет силы тяжести. Инъекция окситоцина может привести к обратному эффекту, расслаблению после форсированного напряжения, и она не сможет родить плаценту, даже если она хочет попытаться вытужить ее «вверх». Затем ей скажут, что раз она не может это сделать, то ее плаценту извлекут из нее. Это называется «ручным пособием»). Левая рука человека, который выводит плаценту, сильно давит на живот, чтобы удержать матку таким образом, чтобы она не вывернулась и не вышла вместе с плацентой.

Врач или акушерка берет пережатую пуповину в кулак и медленно вытягивает плаценту.

Но врач или акушерка не могут знать, насколько хорошо плацента отделилась от стенки матки. Есть опасность того, что кусочки плаценты все еще прикреплены и они могут остаться в матке. Пока они не изучат плаценту, чтобы посмотреть, не случилось ли этого, они не могут знать наверняка. Откуда им знать? Они пропустили кусочки в моей матке, хотя и сказали, что все прекрасно! Кусочки выпали позже.

Активное ведение родов - это то, что случается, когда персонал считает физиологическое течение родов неправильным. В действительности, их действия могут сделать течение родов неправильным.

Это то, что случилось со мной в моих первых родах. Сигнал «активного ведения», посланный мне, означал, что человеческое тело не способно сделать нечто, для чего оно было предназначено. Но я знала, что оно способно. Я ощущала, что мне не дали сделать это самой, из-за агрессивного активного ведения.

Мы не писали рассказ о родах. Я так и не смогла заставить себя сделать это. Когда я читала рассказы о родах, я была поражена тем, как много людей пишет такие вещи, как «Тысяча благодарностей врачу и акушерке, которые родили наших детей». Они только не добавляют «как им было нужно». Разве роды - это не то, для чего мы созданы как матери? А не для того, чтобы это сделали за нас?

За годы, которые прошли с тех пор, как родились наши дети, я оказывала поддержку в первых и последующих родах многим подругам, которые хотели достичь естественных физиологических родов. Ни у кого из многих моих подруг не было кровотечения, как у меня. Но и никто из них не пережил настолько испорченные первые роды, как были у меня. Я заметила кое-что. Все, кто смог родить естественно, с сотрудничеством акушерок и врачей, гораздо более вероятно будут кормить грудью, и у них будет высокий уровень уверенности в себе как в матери, с ясной способностью принимать свои собственные информированные решения относительно своих детей. Они родили, и они в мире с самими собой. Они не чувствуют, что лишены чего-то, принадлежащего им по праву. В своих первых родах они получили то, что я получила только в своих вторых, несмотря на сложности.

Мать может справиться с разочарованием, если у нее нет выбора. В конечном итоге, мы должны получить здорового ребенка и работоспособную мать.

Но есть нечто, что делает успешные естественные роды уникальными. Они играют важную психологическую роль. Естественные роды «создают» женщину.

http://solo-rody.ru/stati-issledovaniya/43-no-my-dolzhny-perezhat-pupovinu-ili-u-vas-budet-krovotechenie-posle-rozhdenija-malysha-i-vy-umrete.html