тактика ранней амниотомии и стимуляции окситоцином
ВОЗ рекомендует...Ранняя амниотомия и раннее назначение окситоцина для профилактики или лечения пролонгации первого периода спонтанных родов по сравнению с рутинной помощью
По сравнению с рутинной помощью, тактика ранней амниотомии и стимуляции окситоцином для профилактики и лечения задержки прогресса родовой деятельности приводит к скромному снижению частоты кесарева сечения и уменьшению продолжительности родов. Однако, в настоящее время нет существенных данных, позволяющих рекомендовать тактику ранней стимуляции родовой деятельности в качестве рутинной практики для снижения уровня кесарева сечения или частоты пролонгированных родов как в развитых, так и в развивающихся странах.
Комментарий БРЗ. Автор: Amorim M1. ВВЕДЕНИЕ
Частота кесарева сечения увеличивается во всём мире, также растёт беспокойство, что во многих случаях кесарево сечение выполняется только из-за того, что прогресс родовой деятельности кажется недостаточно быстрым. В Латинской Америке, от 15% до 32% всех кесаревых сечений выполняется по причине дистоции (1). Высокий процент кесаревых сечений совсем не указывает на более качественную перинатальную помощь или помощь матери, а даже может ассоциироваться с вредом (2, 3).
Целью активного ведения первого периода родов, включающего раннюю амниотомию и стимуляцию окситоцином, является снижение как длительности родов, так и частоты пролонгированных родов. Было сделано предположение, что активное ведение первого периода родов может помочь снизить процент кесаревых сечений, выполненных по поводу дистоции и пролонгированных родов и может применяться как стратегия для снижения уровня кесаревых сечений, особенно в странах, где дигнозы дистоция и пролонгированные роды ассоциируются с высокой частотой кесаревых сечений среди первородящих женщин.
Данный обзор (4) оценивает влияние ранней амниотомии с ранним назначением окситоцина "для профилактики или лечения задержки прогресса родовой деятельности на частоту родов путём кесарева сечения и на показатели материнской и неонатальной заболеваемости".
2. МЕТОДЫ ОБЗОРА
Авторы провели всеобъемлющий поиск без языковых ограничений для выявления испытаний в Регистре клинических испытаний Кокрановской группы по беременности и родам, MEDLINE, EMBASE, CINAHL и MIDIRS (ноябрь 2008 г.). В критерии отбора для исследований входили как рандомизированные так и квази-рандомизированные контролируемые испытания, которые сравнивали назначение окситоцина и амниотомию с рутинной помощью. Анализ был стратифицирован на "профилактические испытания" и "лечебные испытания", в зависимости от статуса женщины на момент рандомизации. Участниками профилактических испытаний были неотобранные женщины без медленного развития родовой деятельности, рандомизированные для тактики ранней стимуляции или для рутинной помощи. В лечебных испытаниях, женщины соответствовали критериям, если у них была установлена задержка прогресса родовой деятельности. Изучаемым первичным исходом была частота кесаревых сечений, а вторичные исходы включали способы родоразрешения (спонтанные или инструментальные), продолжительность родов, удовлетворённость женщины вмешательством, потенциальные побочные эффекты и перинатальные показатели (оценка по шкале Апгар, ацидоз, аномальная кривая частоты сердечных сокращений плода, необходимость пребывания в специализированном отделении для новорожденных и желтуха). Для основных исходов использовалась модель мета-анализа с фиксированными эффектами. Для изучения эффектов тактики только ранней амниотомии и назначения окситоцина, без полного перечня сопутствующих мероприятий, входящих в понятие активное ведение, был проведён анализ чувствительности.
3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБЗОРА
В обзор было включено 12 испытаний, насчитывающие 7792 женщин. Участницами десяти испытаний стали женщины со спонтанной родовой деятельностью на момент рандомизации. В этих испытаниях, женщины были рандомизованы либо для ранней амниотомии и назначения окситоцина, либо для рутинной медицинской помощи. Такие исследования получили название "профилактические испытания". Два испытания, включившие только женщин с установленным аномальным прогрессом родовой деятельности были сгруппированы как "лечебные испытания".
Участницами одиннадцати испытаний стали первородящие женщины, в то время как одно из испытаний включило и первородящих и повторнородящих. Активное ведение первого периода родов было изучено в трёх испытаниях, в которых в экспериментальной ветви применялись строгие критерии для диагностики родов, выполнения ранней амниотомии, правильного назначения окситоцина (с высокими дозировками, назначаемыми при неэффективных маточных сокращениях) и непрерывной профессиональной поддержки.
Во всех исследованиях, если плодные оболочки были интактны, наиболее агрессивная тактика состояла из ранней амниотомии и раннего назначения окситоцина. Окситоцин применялся и среди женщин контрольной группы, если наблюдалась более выраженная задержка развития родовой деятельности. В контрольных группах, в случае замедления прогресса родовой деятельности, выполнялись амниотомия и стимуляция окситоцином, и показания для назначения этих мероприятий варьировали от использования амниотомии и стимуляции окситоцином как часть непрерывной традиционной помощи до выполнения вмешательства через восемь часов выжидательной тактики после рандомизации.
Анализ без стратификации показал, что раннее вмешательство с использованием амниотомии и окситоцина ассоциировалось со статистически незначимым, скромным снижением риска кесарева сечения [отношение рисков (ОР) 0,89; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,79–1,01)].
В 10 профилактических испытаниях (7653 женщины). ранняя стимуляция ассоциировалась с пограничным статистически значимым снижением количества родов путём кесарева сечения (ОР 0,88; 95% ДИ 0,77–0,99). Разница в риске кесаревых сечений была 1,47%, а это значит, что для предупреждения одного кесарева сечения, активное ведение родов нужно применить у 68 женщин в первом периоде родов (число больных, нуждающихся в лечении = 68). С другой стороны, два лечебных испытания не дали чёткого результата: число участников было слишком малым и наблюдался широкий доверительный интервал, связанный с результатом (139 женщин; ОР 1,54; 95% ДИ 0,75–3,15). Анализы чувствительности, исключая три испытания с полным перечнем мероприятий по активному ведению первого периода родов, не оказали существенного влияния на точечную оценку эффекта (ОР 0,87; 95% ДИ 0,73–1,04).
Тактика ранней амниотомии и раннего назначения окситоцина ассоциировалась с укороченной длительностью родов (средняя разность –1,11 часа, ДИ от -1,82 до -0,41). Несмотря на то, что все испытания, исследующие этот показатель, продемонстрировали тенденцию к укорочению продолжительности родов, на эти данные оказало влияние значительная гетерогенность между результатами испытания.
Отсутствовали доказательства какого-либо влияния ранней амниотомии и назначения окситоцина на другие материнские исходы, такие как спонтанные роды (ОР 1,01; 95% ДИ 0,97–1,05), вагинальные роды с применением инструментальных пособий (ОР 1,01; 95% ДИ 0,92–1,11) и эпидуральная анастезия (ОР 1,05; 95% ДИ 0,99–1,12). Не было обнаружено разницы между группами ранней амниотомии плюс окситоцин и контрольными группами относительно заболеваемости и смертности плодов и новорожденных.
Испытания не предоставили существенных доказательств по другим показателям материнского здоровья и здоровья новорожденных, включая удовлетворённость женщины и её мнение по поводу опыта деторождения.
4. ОБСУЖДЕНИЕ4.1 Применимость результатов
В результате обзора можно сделать вывод, что по сравнению с рутинной помощью, тактика ранней амниотомии и стимуляции окситоцином для профилактики и лечения задержки прогресса родовой деятельности приводит к скромному снижению частоты кесарева сечения (разница в риске 1,47%) и уменьшению продолжительности родов (около 70 минут). Достигнутое снижение уровня кесарева сечения вряд ли значительно изменит частоту кесарева сечения в большинстве стран. Рост процента кесаревых сечений во всём мире может быть объяснён другими факторами, отличными от тактики ведения пролонгированных родов. В Латинской Америке, только 6% кесаревых сечений выполняются по неотложным показаниям (1). В Бразилии, например, 15% кесаревых сечений выполняются по причине дискоординированной родовой деятельности (1), но доказательные данные позволяют предположить, что всё чаще выполняется плановое кесарево (2) и немедицинские факторы ассоциируются со значительным процентом родоразрешений путём кесарева сечения (5, 6).
Таким образом, в большинстве местностей было бы важно проанализировать первичные местные и религиозные причины существующих уровней кесаревых сечений, прежде чем принимать решение внедрить это воздействие для снижения частоты кесарева сечения. Более того, осложнения, связанные с активным ведением первого периода родов не очень хорошо задокументированы в этом обзоре. Например, гиперстимуляция родов была описана только в двух испытаниях, и была обнаружена тенденция к повышенному риску, хотя и статистически незначимая.
И наконец, неясно, является ли уменьшение длительности родов желаемой целью, в основном в плане восприятия женщиной длительности. Влияние стимуляции родов на боль не было изучено и уменьшение болевых ощущений может стать основным желанием многих женщин в родах. Очевидно, требуется больше информации о восприятии женщинами ранних мероприятий в случае пролонгированных родов. Учитывая всё вышеперечисленное, в настоящее время нет оснований прменять тактику ранней стимуляции родовой деятельности в качестве рутинной практики для снижения уровня кесарева сечения или частоты пролонгированных родов как в развитых, так и в развивающихся странах.
4.2 Применение вмешательства
Там, где большой процент кесаревых сечений связан с пролонгированными родами, активное ведение первого периода родов може рассматриваться как дополнительная стратегия для уменьшения длительности родов, и, возможно, для снижения частоты кесаревых сечений. Однако, прежде, чем внедрять такую тактику, лечебные учреждения должны тщательно оценить местные обстоятельства и факторы пролонгированной родовой деятельности, такие как неверная диагностика латентной стадии родов (т.е. женщине ставят диагноз первого периода родов когда она всё ещё в латентной фазе). Если в лечебном учреждении наблюдается высокий уровень кесаревых сечений, прежде всего нужно учесть первичные показания и другие причины кесаревых сечений. В любом случае, женщины должны быть информированы о возможных преимуществах ранних мероприятий в виде амниотомии и назначения окситоцина для снижения риска родов путём кесарева сечения, но необходимо объяснить и возможное влияние на укорочение длительности родов и другие осложнения. Женщинам, чей ВИЧ-статус неизвестен во время родов (особенно в местности в высоким распространением ВИЧ-инфекции) и женщинам, живущим с ВИЧ/СПИД, не должна выполняться ранняя амниотомия, для того, чтобы снизить риск передачи ВИЧ новорожденному.
4.3 Значение для научных исследований
Дальнейшие исследования необходимо выполнить для того, чтобы оценить риски и преимущества активного ведения первого периода родов. Эти исследования должны стандартизировать диагностические критерии задержки прогресса родовой деятельности. Также есть необходимость в большей информации об эффектах назначения только окситоцина, без вскрытия плодного пузыря. Требуется больше информации о восприятии женщинами ранних мероприятий и их эффектах на болевые ощущения во время родов. В последующих испытаниях нужно оценить удовлетворённость роженицы. Должен быть проведен анализ затрат - пользы для сравнения расходов при активном ведении первого периода родов и при рутинной медицинской помощи.
Литература
- Stanton C, Ronsmans C. Recommendations for routine reporting on indications for caesarean delivery in developing countries. Birth 2008;35: 204-211.
- Villar J, Valladares E, Wojdyla D, Zavaleta N, Carroli G, Velazco A, et al. for the WHO 2005 Global Survey on Maternal and Perinatal Health Research Group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health in Latin America. The Lancet 2006;367:1796-1797.
- Althabe F, Belizan JF. Caesarean section: the paradox. The Lancet 2006;368:1472-1473.
- Wei S, Wo BL, Xu H, Luo Z-C, Roy C, Fraser WD. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009;Issue 2. Art. No.: CD006794; DOI: 10.1002/14651858.CD006794.pub2.
- Almeida S, Bettiol H, Barbieri MA, Silva Moura AA, Sousa RV. Significant differences in caesarean section rates between a private and a public hospital in Brazil. Cadernos de Saúde Pública 2008;24: 2909-2918 (in Portuguese).
- Potter JE, Hopkins K, Faúndes A, Perpétuo I. Women's autonomy and scheduled caesarean sections in Brazil: a cautionary tale. Birth. 2008;35:33-34
Данную публикацию следует цитировать : Amorim M. Ранняя амниотомия и раннее назначение окситоцина для профилактики или лечения пролонгации первого периода спонтанных родов по сравнению с рутинной помощью: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 1 ноября 2009 г.). Библиотека Репродуктивного Здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная Организация Здравоохранения.