КОГДА И КАКИМ ОБРАЗОМ ВВОДИТЬ ГЛЮТЕН-СОДЕРЖАЩИЕ ПРОДУКТЫ В РАЦИОН РЕБЕНКА?

КОГДА И КАКИМ ОБРАЗОМ ВВОДИТЬ ГЛЮТЕН-СОДЕРЖАЩИЕ ПРОДУКТЫ В РАЦИОН РЕБЕНКА?

01.12.2005КОГДА И КАКИМ ОБРАЗОМ ВВОДИТЬ ГЛЮТЕН-СОДЕРЖАЩИЕ ПРОДУКТЫ В РАЦИОН РЕБЕНКА? Др. Paola A. ROGGERO, MD, PhD Pediatric Gastroenterologist
University Medical School of Milan,
Италия

Когда дети готовы к приёму плотной пищи? Слишком раннее введение плотной пищи может привести впоследствии к желудочно-кишечным проблемам и аллергиям. Кишечник не готов к приёму плотной пищи по крайней мере первые два месяца жизни. Комитет Питания Педиатрической Академии рекомендует введение плотной пищи в возрасте 4-6 месяцев, несмотря на то, что исключительно грудное питание до 6-ти месяцев является новой рекомендацией ВОЗ.

• С другой стороны, переход ре­бёнка от жидкой пищи к питанию плотной пищей обуславливается не только зрелостью кишечного тракта, но также и развитием орально-моторных способностей. Вот почему этот возраст считается наилучшим периодом введения прикорма, как обычно, детских каш.

• Рекомендуется введение только одного нового продукта питания в один приём, например, каждые 3-4 дня, для того чтобы легко установить наличие пищевой непе­реносимости. Количество прини­маемой каши не должно превы­шать 2-3 чайных ложки, а затем постепенно можно увеличить до 1-4 столовых ложек дважды в день.

• Глютен представляет собой белок, обнаруженный в пшенице, ячмене и ржи. Рекомендуется, чтобы ро­дители избегали давать младенцам глютен-содержащую пищу по крайней мере до 6-ти месячного возраста. Овёс содержит белок подобный глютену.

• После 6-ти месяцев глютен-содержащие пищевые продукты

также могут быть введены в питание ребёнка, если в семье нет случаев целиакии. В этом случае родители должны обратиться к педиатру или диетологу, а также исключить из питания ребенка продукты, содержащие пшеницу, рожь, ячмень или овёс. Эти рекомендации направлены на предотвращение вреда, который может быть нанесён слизистой кишечника в ранний период жизни восприимчивых детей. Важно подчеркнуть, что первый год жизни младенца является одним из периодов исключительно быстрого роста и абсорбция в кишечнике должна быть макси­мально защищена.

• Ранее целиакия рассматрив­ались как относительно редкое нару­шение. Согласно данным Национал­ьного Института Диабета, ки­шечных и почечных заболеваний общая встречаемость целиакии составляла 1 случай на 4700 жите­лей США. Однако последние исследования среди населения указывают на более высокую распространённость заболевания, в особенности среди американ­ского населения европейского происхождения. Европейские исследования оценивают общую серопозитивность как 1 на 130-300. В США Not и соавторы проанализировали сыворотку 2000 здоровых доноров крови. Восемь образцов оказались поло­жительными на наличие антител, ассоциированных с глютеновой энтеропатией (7 представителей белой расы и 1 афро-амери­канского происхождения). Это соотношение 1:150 совпадает с данными, полученными в евро­пейских исследованиях.

• Для глютен-чувствительной энте-ропати (ГЭП), частота встреча­емости драматически возрастает до приблизительно 1:10, если близ-

кие родственники имели ГЭП и другие аутоиммунные синдромы, ассоциированные с ГЭП. Регуляр­ный скрининг этой группы необхо­дим вследствие высокой частоты ГЭП в начале развития юношес­кого диабета I типа (достигает 7% в некоторых исследованиях).

• Дети, восприимчивые к диабету и получающие каши в качестве прикорма ранее 4-х месячного возраста, имеют повышенный риск выработки антител к клеткам островков (клетки поджелудочной железы, продуцирующие инсулин), что, как считается, предшествует развитию диабета, согласно статье, опубликованной в октябре 2003 года вThe Journal of the American Medical Association. Основная информация статьи состоит в том, что характер питания в дет­стве является одним из факторов риска развития сахарного диабета I типа, несмотря на то, что до настоящего времени полные доказательства отсутствуют.

• Аутоантитела к островкам (АО) представляют собой антитела, ассоциированные с диабетом, и могут присутствовать в крови в течение нескольких лет до по­становки диагноза диабета I типа. Jill Norris из Научного Центра здоровья университета Колорадо в Денвере и его коллеги исследо­вали взаимосвязь между введе­нием злаковых в питание ребёнка и развитием АО у детей, имею­щих повышенный риск развития диабета I типа, обусловленный генотипом и семейной историей сахарного диабета.

• Исследования включали 1183 младенцев с повышенным риском диабета типа I. Исследователи

собрали данные о питании и результаты у 76% включённых в обследование детей. Исследова­ния проводились с 1994 до 2002 года с наблюдениями, длящимися в среднем около 4-х лет. Исследо­ватели обнаружили, что в срав­нении с детьми, для которых прикорм вводился в возрасте между 4-мя и 6-ю месяцами, дети, получавшие каши до 4-х месяч­ного возраста, имели риск разви­тия АО в 4,32 раза выше (после согласования ковариаций и сме­шивания). Кроме того, более высокий, в 5,36 раз, риск АО был обнаружен у детей, для которых прикорм был впервые введён в возрасте 7-ми месяцев и старше. (По даннымFrom Norris J.M. et al. Timing of Initial Cereal Expo­sure in Infancy and Risk of Islet Autoimmunity. JAMA, October I, 2003;290;13:1713-1720).

• Согласно выше указанным данным, как рис, так и глютен-содержащие каши, увеличивают риск развития АО. Для более глу­бокого изучения влияния злаковых исследователи продолжили анализ, используя определение «какого-либо злака». Они обнаружили, что после «согласования ковариаций и смешивания, дети, получавшие какие-либо каши до 4-х месяцев и впервые получавшие подобный прикорм после 7-ми месячного возраста, имели показатель по­вышенной опасности (ПО) АО в сравнении с группой детей, кото­рые получали прикорм в возрасте 4-6 месяцев (согласованный ПО

- 4,32; с доверительным интер­валом 95% (ДИ), 2,00-9,35 и согласованный ПО - 5,36; 95% ДИ, 0,25-0,99 соответственно) (Модель 2). Грудное вскармли­вание в период первого введения прикорма злаковых снижало риск развития АО (согласованный ПО

- 0,50; 95% ДИ, 0,25-099). Анализ этой модели с учётом возраста в условиях вскармливания коровьим молоком не привёл к изменению ПО в связи с прикормом злако­выми (данные не представлены), указывая на то, что эти два фак­тора питания не имеют смешан­ного эффекта».

Эти результаты указывают на то, что нет никакой необходимости изменить существующие рекомен­дации относительно введения в детское питание прикорма.

• Рекомендации ВОЗ: Исклю­чительно грудное кормление до 6-ти месяцев. Введение прикорма в 6 месяцев (WHA 54.2 Document A54/INEDOC./4).

• В статье, опубликовааной в JAMA, исследователи мюнхен­ского Института Исследований Диабета в Германии под руковод­ством Annette G. Ziegler, изучили вопрос о том как сроки введения грудного молока, молочных смесей, плотной пищи или продуктов, содержащих глютен, связаны с повышенным риском выработки антител к клеткам островков у детей, родители которых имели сахарный диабет I типа. Согласно основным результатам авторов аутоиммунитет, который пред­шествует диабету I типа, может развиваться в первые годы жизни, указывая на то, что факторы окружающей среды, встречаемые в начале жизни, такие как пище­вые факторы, могут способство­вать заболеванию.

• Исследование включало 1610 новорожденных, родители кото­рых имели сахарный диабетI типа. Анали крови был проведён при рождении детей, в возрасте 9-ти месяцев, двух с половиной и восьми лет. Данные о грудном вскармливании были получены посредством опроса, а данные о прикорме были собраны в резуль­тате собеседования с семьями для определения была ли дана как прикорм глютен-содержащая пища (пшеница, рожь, ячмень или овёс, печенье, пирожные, овсяная каша, вермишель, мучные про­дукты) и в какие сроки. Иссле­дование проводилось в поликли­никах и в больницах Германии с 1989 до 2003 года.

• «Раннее введение прикорма глютен-содержащей пищи может быть одним из факторов риска развития аутоантител, ассоцииро­ванных с сахарным диабетом 1 типа, у детей, чьи родители страдают сахарным диабетом», -пишут авторы. «Введение в режим питания глютен-содержащих про­дуктов до 3-х месячного возраста приводит к 5-ти кратному возрас-

танию риска развития аутоанти­тел к островкам по сравнению с группой детей, имеющих прикорм после 3-х месяцев».

• «Риск развития аутоантител не был связан со снижением грудно­го вскармливания. Эти данные указывают на то, что нужно избегать раннее введение глютен-содержащей пищи детям с генети­ческой предрасположенностью к сахарному диабету Г типа». Авторы считают: «... данные под­тверждают, что распространён­ность аутоиммунитета к остров­кам может быть снижена, если родители следуют рекомендациям детского питания и не предла­гают детям глютен-содержащие пищевые продукты и плотную пищу до 3-х месячного возраста. Вполне возможно ожидать и значимый эффект на развитие сахарного диабета I типа, если корреляция с риском развития диабета I типа также может быть установлена и если заболевание обнаружено у детей здоровых родителей.»

* Mark Atkinson из Университета в Генесвиле во Флориде и Edwin A.M. Gale из университета в Бристоле в Англии в редактор­ской сопровождающей статье проанализировали вопрос о зна­чении этих данных для научных исследователей, клинических работ­ников и родителей. «На этом уровне, эти исследования пред­ставляют определённый интерес, -может быть соответствующим ответом», - пишут авторы. Анализ на наличие аутоантител применя­ется как оценочный параметр, и хотя это эффективный способ прогнозировать исход, наиболее важным фактом должно быть реальное развитие диабета. Пре­делы исследований, основанных на наблюдениях, подобных выше указанным, состоят в недостаточ­ном количестве оценочных кри­териев, - в этом случае крите­рием является аутоиммунность к островкам с развитием или без развития сахарного диабета». Авторы продолжают: «... ясно,

что статья не предоставляет дос­таточных доказательств для того, чтобы можно было предполож­ить, что «молочные смеси выз­ывают развитие диабета» и не будет неправильно истолкована как родителями так и широкой публикой.

• Согласно выше сказаному и на основании настоящих научных данных, рекомендации по дет­скому питанию, предложенные Norris и соавторами, являются наиболее правильными и широко принятыми в настоящее время и не должны быть изменены. «Более того, следует продолжить наблюдение за исследуемыми когортами для подтверждения и углубления этого исследования», -заключают авторы.

• В течение нескольких послед­них лет научные исследователи были заинтересованы в изучении детского питания и диабета I типа. Некоторые исследования направлены на изучение влияния грудного вскармливания и крат­косрочного грудного вскармли­вания на риск развития диабета. Много гипотез было разработано, включая и гипотезу, согласно которой раннее применение коро­вьего молока приводит к повы­шению риска развития диабета. Многие исследования относи­тельно детского питания дали довольно противоречивые резуль­таты, что привело к заклю­чению, что действительно не удаётся обнаружить факторы, которые способствуют развитию диабета новорожденных. Тем не менее, эти результаты несомнен­но показали, что характер пита­ния представляет собой важный фактор.

• Обзор исследований, прове­дённых до настоящего времени, позволяет сделать некоторые предположения относительно характера детского питания и развития диабета I типа впослед­ствии. Один из результатов состоит в том, что введение каш в детское питание ранее 4-х месячного возраста ассоцииро­вано с возрастанием в 4 раза

вероятности развития аутоим­мунного диабета по сравнению с группой детей, для которых каши были даны в возрасте 4-6 месяцев. Более того, дети, для которых каши были даны позднее 6-ти месячного возрас­та, по-видимому развивают аутоиммунный диабет в 5 раз чаще по сравнению с детьми, которым прикорм был введён в возрасте 4-6 месяцев. • Рассматривая длительность грудного вскармливания, риск по всей видимости не снижается в связи с продлением грудного кормления. Однако исследова­тели обнаружили определённую зависимость, которая учитывает фактор грудного питания в момент введения прикорма. Это совпадение, по-видимому, оказы­вало защитный эффект. Несмот­ря на то, что каши вводились в качестве прикорма, риск для ребёнка снижался, если мать продолжала вскармливать мла­денца грудью.

• Слишком раннее введение некоторых пищевых продук­тов детям с незрелой иммун­ной системой, а также незре­лой пищеварительной систе­мой может иметь отрицатель­ные последствия на здоровье. Антигены, попадая в кишеч­ник, вызывают абнормалъный иммунный ответ, что у вос­приимчивых детей может при­водить к развитию диабета.

• Возросший риск, ассоцииро­ванный с прикормом в более позднем возрасте, как показано в исследовании Norris, остаёт­ся недостаточно понятным и может объясняться иным механизмом. Более того, не­смотря на то, что в настоящий момент мы можем лишь пред­полагать, возможно, что способ введения новых пищевых про­дуктов и их количество, игра­ют очень важную роль в том как ребёнок будет их воспри­нимать. Например, если первое введение питательных продук­тов происходит в возрасте 9-ти месяцев, безусловно, их количество будет более значи­тельным, чем в 5-ти месяч­ном возрасте. Как очевидно, вы знаете, когда дети в 5 месяцев начинают прикармливаться плотной пищей, они не пережё­вывают пищу, они ещё тол­ько учатся пережёвывать, в основном выталкивая пищу языком, так что большинство её оказывается на их подбород­ке и сорочке! Однако дети постарше развивают жева­тельный рефлекс и поэтому могут потреблять новые про­дукты при первом приёме их в пищу в большем количестве. Вследствие этого, родители могут пытаться предлагать детям больше чем следует пищи при первом прикорме. Несмотря на необходимость более обширных исследований существующие в настоящее время доказательства сви­детельствуют о том, что глютен-содержащие пищевые продукты должны вводиться в детский прикорм в опреде­лённое время и в правильных количествах для избежания риска развития некоторых аутоиммунных заболеваний.

• моторное развитие детей, в особенности, младенцев, ро­дившихся преждевременно.

1. WHO recommendation: Exclusive breast­feeding for 6 months - Need for complemen­tary feeding at six months of age - WHA 54.2 Document A54/INF.DOC./4.

2. Atkinson M et Gale EAM. Infant Diets and Type 1 Diabetes - Too Early, Too Late, or Just Too Complicated? (Editorial), JAMA, 1 octobre 2003;290;13:1771-1772.

3. Fasano A, Catassi C. Current Approa­ches to Diagnosis and Treatment of Celiac Disease. An Evolving Spectrum. Gastroen-terology 2001;120:в36-651.

4. Norris JM et coll. Timing of Initial Cereal Exposure in Infancy and Risk of Islet Autoimmunity. JAMA, 1 octobre 2003; 290;13:1713-1720.

5. Not T, Horvath K, Hill ID et соll. Celiac disease risk in the USA: high prevalence of antiendomysium antibodies in healthy blood donors. Scand J of Gastroenterol 1998;33(5):Ш-8.

6. Ziegler A.G. et coll. Early Infant Feeding and Risk of Developing Type 1 Diabetes-Associated Autoantibodies. JAMA, 1 octobre 2003;290;13:1721-1728.

©Паспорт печатной работы

N- О.С.- 035
Издана:
1. Медицинский научный и учебно- методический журнал
2. N29 [декабрь 2005 года]
3. Раздел - "В блокнот врача"
4. Название работы - Когда и каким образом вводить глютен-содержащие продукты в рацион ребенка?
5. авторы- Др. Paola A. ROGGERO
6. Объем машинописного текста- 9 стр*
7. СТР. с 35 по 44

Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и
средств массовых коммуникаций

от 31 января 2001 г.

* ЛИСТАЖ ВЫПОЛНЕН ПО РЕКОМЕНДАЦИЯМ ВАК
ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫХ К ДИССЕРТАЦИОННЫМ РАБОТАМ
( ПО МАШИНОПИСНОМУ ВАРИАНТ