«ОБУВЬ НА ФОРМИРОВАНИЕ СВОДА СТОПЫ НЕ ОКАЗЫВАЕТ НИКАКОГО ВЛИЯНИЯ»

- Когда плоскостопие у детей должно насторожить родителей?

- Все формы плоскостопия можно разделить на четыре категории: мобильное - бессимптомное или симптоматическое, и ригидное - также бессимптомное или симптоматическое. При этом стопа может выглядеть одинаково плоской. Симптоматические формы плоскостопия определяются наличием у пациента жалоб. Главной мы считаем боль в стопе. В случае с бессимптомными формами плоскостопия стойких жалоб на боли нет, или они незначительны и непостоянны.

- То есть просто по внешнему виду невозможно определить - есть ли или будут в будущем серьезные проблемы со стопами?

- Да. По статистике чаще всего у детей мы сталкиваемся с доброкачественным мобильным бессимптомным плоскостопием. Хотя и другие формы плоскостопия не такое уж редкое явление.

- Какие жалобы при мобильном бессимптомном плоскостопии?

- Общение врача с пациентом, как и любая запись в истории болезни или в амбулаторной карте, начинается с жалоб, то есть с вопроса маме или ребенку: что беспокоит? При мобильном бессимптомном плоскостопии родителей беспокоит форма стопы. Они приходят с жалобой на то, что стопа у ребенка выглядит «не так». Хотя в большинстве случаев это конституциональное состояние - человек рождается с таким сложением тела. Нередко разговор начинаются со слов: «Нам педиатр сказал, что у нас жуткий вальгус, а невролог - что у нас вообще нет мышц!». В таких случаях я говорю, что это жалобы не на состояние здоровья, а на педиатра и невролога. При этом перед нами обычный здоровый ребенок, у которого стопа внешне выглядит плоской. И если я попрошу показать на то место, которое болит, он не сможет этого сделать. Многие родители приходят с жалобой на то, что ребенок «не может нормально ходить» и чуть что просится на ручки, потому что болят ноги. Но при более подробном расспросе оказывается, что в развлекательном центре он, отпрыгав целый день, на ручки ни разу не просился. А на прогулке или по дороге в садик просится. К сожалению, не всем детям нравятся те виды активности, которые навязываем им мы, взрослые! Это и есть бессимптомное мобильное плоскостопие. Ребенок здоров. Тут работает тревожность родителей и попытка перестраховаться.

- Почему же в таких случаях некоторые ортопеды делают запись в карте ребенка, что у него «плосковальгусная деформация стопы»?

- Врач констатирует, что стопа имеет определенный внешний вид. Если есть плоскостопие, даже доброкачественное, физиологическое, ортопед это должен зафиксировать. Так же как стоматолог внесет в карту 5-7 летнему ребенку отсутствие выпавших молочных зубов.

- Но при этом могут рекомендовать специальные упражнения, ортопедическую обувь и даже физиотерапию…

- Свод стопы на 90% поддерживается связками. Сила мышц определяет, по анатомическим исследованиям, 10% высоты свода стопы. То есть если мы хотим за счет физических упражнений улучшить свод стопы у ребенка с мобильным бессимптомным плоскостопием, то с теоретической точки зрения упражнения могут иметь эффект в пределах 10% высоты свода. И в большинстве случаев при такой форме плоскостопия по прошествии длительного времени занятий стопа перестанет выглядеть плоской просто потому, что пришло время - ребенок вырос и она сформировалась окончательно. А не из-за хвойных ванн и пупырчатого коврика. То есть все эти рекомендации - коврики, массажи, лечебная физкультура - работают, но совершенно не потому, что вы укрепляете какие-то поддерживающие свод стопы мышцы.

- А почему?

- Не каждый квалифицированный врач перечислит вам мышцы, которые поддерживают свод стопы. На самом деле они небольшие, глубоколежащие, не имеют самостоятельного двигательного значения и в биомеханике стопы работают только вкупе с другими мышцами. И поэтому тренировать конкретно их очень трудно. Если тренера в фитнес-зале вы можете попросить рекомендовать упражнение на укрепление бицепса, и это будет эффективно, то упражнения на укрепление задней большеберцовой или длинной малоберцовой, которые являются основными сводоподдерживающими мышцами, вам, скорее всего, он дать не сможет. Свод стопы - сложная динамическая структура. В каждую секунду, когда человек стоит на ногах, таранная кость как лодочка плавает над пяточной костью. Происходит постоянное движение по очень сложной траектории. Если мышцы в целом слабые, то это влияет и на то, как стоит человек. Когда дети 1-2 лет встают на ноги при слабых и плохо скоординированных мышцах, их стопы занимают положение вальгуса, которое наиболее устойчиво. Чем лучше физическая форма, чем лучше человек владеет балансом своего тела, тем меньше потребность занимать такую позу. Поэтому хождение по неровным поверхностям, бревнышкам, пупырчатым коврикам полезны в том плане, что тренирует общий баланс тела человека. А его поддержание требует включения огромного количества мышц.

- То есть главная рекомендация в случае мобильного бессимптомного плоскостопия - улучшение общего физического состояния?

- Да. Ребенок здоров, но у него не очень хорошо развита мускулатура, баланс. Все упражнения, направленные на его улучшение, будут иметь эффект и для свода стопы. Если улучшится свод стопы в этой ситуации, то значит, что улучшилось в целом физическое состояние. Но изменение формы стопы в этом случае - не самоцель.

- Рекомендация носить ортопедическую обувь при такой форме плоскостопия разумна?

- Существует умозрительное утверждение, что можно задать некую канву для формирования стопы, если заключить ее в обувь более правильной конструкции. Это кажется логичным. Но это не так. Проведено много исследований на эту тему в регионах, где дети могут не пользоваться обувью. Они показали, что обувь на формирование свода стопы не оказывает никакого влияния. По крайней мере, положительного. Стопа человека и ее свод формировались на протяжении более 3 миллионов лет. Обувь в современном понимании человечество использует последние несколько столетий.

- А какой должна быть обувь, чтобы не оказывать негативного воздействия?

- Она не должна быть тяжелой. Потому что каждый грамм повышает энергозатраты ребенка на ходьбу. Обувь не должна быть жесткой. У детей старше 3 лет подошва должна быть эластичной. До 3 лет у них еще не сформирован толчок, его осуществляют тазобедренный и коленный суставы. Дети ходят слегка переваливаясь, голеностопный сустав как будто немного скован. Эффективный толчок формируется в районе 3 лет. До этого возраста можно рекомендовать носить обувь с повышенным (чуть выше лодыжек), но не жестким задником. В более старшем возрасте стопа должна обладать достаточной амплитудой движения, иначе она не будет ни формироваться, ни тренироваться.

- Когда все-таки нужны специальная ортопедическая обувь и стельки?

- Один крупный ортопед сравнивал ношение ортопедических стелек и обуви с использованием очков при проблемах со зрением. Если у человека плохое зрение, он надевает очки и улучшает свое видение. А зрение остается таким, как было. То есть очки позволяют улучшить качество жизни, не влияя на проблему. Действительно, есть люди с симптоматическими формами плоскостопия, которые чувствуют себя лучше, если носят ортопедические стельки или обувь. Им это облегчает состояние. Но собственно на плоскостопие это не оказывает влияния.

- Как проявляет себя мобильное симптоматическое плоскостопие?

- Ребенок реально жалуется на боли в ногах. То есть он уже может сказать, что «болит вот тут», и охарактеризовать степень болевых ощущений. Болит обычно после нагрузок, уроков физкультуры. Но при осмотре врач не находит признаков укорочения сухожилий или ограничения подвижности суставов. У большинства таких пациентов, даже несмотря на явное плоскостопие, серьезной ортопедической проблемы нет, хотя есть визуально плоская стопа и жалобы на боли. Боли же в этом случае связаны с одним интересным явлением - синдромом доброкачественной гипермобильности суставов.

- Что это такое?

- Этот феномен был описан сравнительно недавно ортопедами и неврологами. У значительного числа людей с гипермобильностью суставов есть характерное сочетание низкого болевого порога и повышенной тревожности. Это конституциональный тип. Людям реально плохо, они не симулянты, у них действительно болит, они испытывают дискомфорт. Это не психосоматика, а настоящее заболевание, но доброкачественное, с выраженным психологическим компонентом. Так как связки у таких людей слабые, у них как часть синдрома проявляется и плоскостопие, поскольку, как мы уже говорили, именно связки отвечают в значительной степени за поддержание свода стопы. Жалуются дети не только на боли в стопах, но и на боли в коленях, спине. А поскольку форма стоп - весьма очевидный признак, у родителей складывается вполне резонное представление о плоскостопии, как о причине всех проблем. Но это не так!

- И как работают с такими состояниями?

- С точки зрения ортопедии это здоровые люди, но у них есть реальные жалобы. В идеале с такими пациентами должны заниматься не только ортопед, но и невролог, психолог и реабилитолог. Основная задача всех специалистов при этом - не сделать спасительное назначение, а успокоить. Если правильно побеседовать с родителями, то, как правило, они адекватно воспринимают ситуацию. Важно принять психологический компонент этой проблемы, иначе человек будет постоянно искать спасительную таблетку и нового врача, а это все не будет иметь эффекта.

- Но ребенку, наверное, сложно все это объяснить?

- Есть и программы работы с детьми. Первое и важное - создание позитивного настроя и мотивации на движение. У детей с этим синдромом, как правило, плохая координация, они подвержены травмам. И боятся падать. Потому что боль воспринимается более травмирующей с точки зрения психологии. Формируется замкнутый круг. Необходимо преодолеть это катастрофическое мышление, когда в любой ситуации видится самый плохой исход: мне обязательно будет хуже, чем сейчас. А потом найти ту физическую активность, которая будет нравиться.

- В каких случаях диагностируется ригидная бессимптомная форма плоскостопия?

- Этот вид плоскостопия «вылезает» из общей группы бессимптомной мобильной формы. Обычно история выглядит так. На профосмотре в саду у ребенка видят плоскую стопу, могут назначать ношение ортопедической обуви и стелек. Но в отличие от тех, кто имеет истинное бессимптомное доброкачественное плоскостопие, эти дети в период интенсивного роста (5-7 и 11-13 лет) начнут жаловаться на боли, и форма стопы вместо того, чтобы улучшиться, ухудшится. И тогда приходят к ортопеду со словами: «Мы долго лечились, но ничего не помогло». А помочь такое лечение могло только тем, у кого физиологическое плоскостопие, о котором мы говорили выше.

- Как определяется эта форма плоскостопия?

- При помощи специальных тестов оценивается состояние сухожильного аппарата стопы и голеностопного сустава. И у части таких детей, примерно у 10% всех младших школьников с плоскостопием, мы выявляем укорочение ахиллова сухожилия. Это бессимптомная форма, но только до определенного возраста. Причина этого состояния неизвестна. Мы не можем предсказать, у кого оно будет, а у кого нет.

- А какие рекомендации даются?

- Здесь мы, как хирурги, говорим с родителями, о возможности проведения операции. Эта форма плоскостопия обычно доставляет проблемы во взрослой жизни, приводя к артрозам суставов стопы и усилению болей с возрастом. При этом она практически не поддается консервативным методам лечения. Это происходит потому, что у нее есть четкая причина в виде укорочения ахиллова сухожилия, которое, как правило, не растягивается никакими упражнениями, стельками и прочим. И это, скорее всего, не пройдет с возрастом, а после 20-30 лет даст симптоматику. Поэтому начиная с 6-7 летнего возраста мы рекомендуем задуматься о хирургическом лечении этой особенной формы плоскостопия.

- Что это за операция? Какой период реабилитации?

- По нашим меркам она минимально инвазивная. Ахиллово сухожилие удлиняется за счет подкожных насечек. Задний отдел стопы стабилизируется при помощи специального винтика. Реабилитация несложная - в течение месяца после операции носят гипс, после чего несколько месяцев ребенок восстанавливается до привычной двигательной активности. Эту операцию можно делать с 6 до 11 лет, оптимально, по нашим данным, в 8-9 лет.

- Что будет, если операцию не делать?

- При таких формах плоскостопия, беседуя с родителями, я всегда стараюсь занимать максимально нейтральную позицию. Потому что знаю, как опытный врач, при желании, я могу убедить в необходимости операции. Решать должны родители. Я никогда не настаиваю. И это не та операция, на которой надо настаивать. От этого вида плоскостопия никто еще не стал глубоким инвалидом. Если есть сомнения, если можно сделать операцию в более взрослом возрасте, когда человек уже сам принимает решение, то можно подождать до этого момента.

- Какими симптомами и в каком возрасте проявляется ригидное симптоматическое плоскостопие?

- Это самая неприятная форма - почти в 100% случаев необходима операция. Связано такое плоскостопие с врожденной аномалией формирования стоп - сращением двух и более костей, которое создает так называемые тарзальные коалиции. Проблема в том, что большинство детей с такой патологией не имеют шанса на ее обнаружение до наступления 10-11 летнего возраста. До этого человек может жить, имея все признаки обычного мобильного бессимптомного плоскостопия и ни на что не жаловаться. Но после 10 лет начинается развитие артроза суставов стопы и резкое нарушение ее биомеханики.

- То есть невозможно определить эту патологию ни на профосмотре, ни при помощи, например, МРТ?

- Скажу больше - если такой пациент пришел ко мне в возрасте 3-7 лет, я практически в 100 % случаев не смог бы поставить этот диагноз. Есть косвенные признаки, но это все не имеет четких критериев оценки. Тарзальную коалицию можно заподозрить, но даже МРТ и КТ не дает возможности до определенного возраста с уверенностью поставить этот диагноз. Диагностировать, как правило, можно, только когда она себя начинает проявлять, то есть с 11 лет.

- И как именно она проявляется?

- Кости стопы детей до определенного возраста состоят преимущественно из хрящевой ткани. 11 лет - тот возраст, когда кости заднего отдела стопы окончательно трансформируются в костную ткань. И вот тогда начинают проявляться проблемы. Наиболее характерные - боли, частые подвороты стоп. Сращение нарушает движение стопы, прогрессирует деформация. Вначале родителям трудно принять факт того, что это врожденное состояние. Ведь ребенок ни на что не жаловался, ходил на физкультуру и даже занимался спортом, и ничего не болело.

- Можно ли избежать операции?

- Если убрать хирургическим путем такое сращение костей в возрасте 10-11 лет, то это будет небольшая операция. Если не убрать, то симптоматика будет нарастать, боли усиливаться. Во взрослом возрасте такая операция будет более сложной с точки зрения проведения и реабилитации. Но и у детей после нее серьезные физические нагрузки будут на определенное время ограничены.

- Насколько часто встречается этот вид плоскостопия?

- К счастью, нечасто - около 1% в популяции. В нашем институте мы проводим около 20 операций по устранению тарзальных коалиций в год. И это пациенты со всей страны

(Владимир Кенис - ортопед, д. м. н.. Заместитель директора, руководитель отделения патологии стопы, нейроортопедии и системных заболеваний НИДОИ им. Г. И. Турнера, профессор кафедры детской травматологии и ортопедии СЗГМУ им. И. И. Мечникова.)